医院医保精细化管理

摘 要：随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量已关系到医院的生存和发展，如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。

关键词：医院医保;精细化管理

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费占医疗机构收入的比例也逐步提高。医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系，因此新医保政策给医院带来机遇，同时也带来了更大的挑战和问题。

随着法制社会的健全，患者的维权观念和消费意识增强，他们不仅可以自主的选择医院，还对医保、医院的政策、费用享有知情权，询问权。同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的新课题。

一、实施医院医保精细化管理的必要性

1、医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求

在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。

2、医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施

近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。

3、医院医保精细化管理为医院持续化发展提供重要保障

在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展，因此医保精细化管理是医院发展的重中之重。

二、实施医院精细化管理的具体措施

1、完善医院医保构架，对医院医保工作进行监督管理

医院成立专门的医保部门，对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。

2、提供精细化服务，满意患者、服务患者

树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。

3、细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量

建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入目标管理考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4、对外加强宣传，对内重点考核培训

医院有义务对患者宣传医保政策以及医院医保制度，要设立医保政策宣传栏，定期制作、发放印有医保制度、医院医保制度的宣传资料。以电话、网络、专人等多形式为患者对医保政策进行解读。根据医保要求和特点，对医院各科室进行医保培训，邀请专家来医院进行医保知识讲座，强化医护人员对医保政策的理解与实施，提升实际工作能力，定期对科室进行考核，加强奖惩措施，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。

5、加快信息化建设，为医保精细化管理提高基础保障

充分提升信息化水平，加强网络建设，配置电脑查询系统、网络预约系统、自助缴费系统，方便患者，节约患者等候时间，也增强了医疗消费的透明度。利用现代化科技，每月对医保数据进行分析，对医疗费用、参保患者比例等数据进行全过程的监控，控制不合理费用的增长，确保医保资金的合理配置。

6、做好物价管理，确保费用的公开、透明

严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。

随着医保制度的不断完善、日益扩大，对医院的医保管理工作有着更高更细的要求，医院医保工作应该向着精细化，制度化不断加强、完善。让医院各部门协调配合起来，以医院的整体发展，和综合效益为核心，重视医保，学习医保，构筑和谐的医保医患关系，真正的获取医、患、保3方的共赢。（作者单位：新疆医科大学第一附属医院财务部收费结算管理科）

通讯作者：罗嘉

参考文献：

[1] 李秀娟，王世英，连斌，恭剑飞.医院医疗保险管理

[2] 周敏，常媚 浅谈医院医保管理

[3] 陈彬，吴书杭，黄柳云，王海苑. 医院医疗保险精细化管理的措施