慢性丙型肝炎治疗中聚乙二醇干扰素与咨询热线的作用

慢性丙型肝炎治疗中聚乙二醇干扰素与咨询热线的作用

【关键词】 慢性丙型肝炎;咨询热线;聚乙二醇干扰素;不良反应

慢性丙型肝炎常认为是难治，疗效低，预后差的复杂疾病。聚乙二醇干扰素作为慢性丙肝抗病毒治疗的有效药物已在全球范围内广泛使用，但是治疗中不良反应多，降低了依从性。在美国和欧洲针对提高患者依从性开展多年的“关爱自己”教育，已得了丰富的经验,证实可以显著提高持续病毒学应答率和生活质量[1]。先灵葆雅公司于2006年1月起委托第三方的医学咨询公司在中国开设免费咨询热线，针对聚乙二醇干扰素α?2b(佩乐能)的使用中的问题，接听6 143次和拨打3 578次电话(其中86次为非佩乐能的使用者电话)，本文将其至2007年12月的资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2007年12月凡抗hcv阳性， pcr检测 hcv rna>103(阳性)，参照alt的数值，确认符合丙型肝炎防治指南[2]的诊断治疗标准，8008203626免费咨询热线对佩乐能使用者(会员)535例进行登记，登记接听6 143次和拨打3 578次电话，共9 721次。

1.2 方法 免费热线设置在第三方的医学咨询公司，由该公司主管和接线员各1人，每天接听会员咨询电话，定期联系会员，登记随访结果。每周一次专家咨询答疑。目的是从关爱健康出发，客观、公正、实事求是为患者服务，协助临床医生解答诊治过程各种问题。

2 结果

2.1 一般资料 535例中，男313例，女222例;年龄分布<18岁42例，18～40岁230例，41～60岁207例，>60岁56例。居住在省市级大城市248例(46.4%)，中小城市或农村或边远地区287例(53.6%)。

佩乐能初治患者(初治)319例(69.6%)，由其他药物转为佩乐能再治的患者(再治)216例(40.3%)。再治患者中曾用国产干扰素121例(56.0%)，聚乙二醇干扰素α?2a 34例(15.7%)，干扰素α?2a 7例(3.2%)，干扰素α?2b 6例(2.7%)，其他48例(22.2%)。

2.2 咨询答疑和健康教育

2.2.1 咨询问题并进行健康教育519例，占97.0%，仅登记为俱乐部会员不需咨询答疑16例，占3.0%。咨询一个问题41例(7.9%)，多个问题478例(92.1%);咨询1次68例(13.1%),咨询多次451例(86.9%)。

2.2.2 提出问题和进行教育的时间：治疗初期(治疗3个月内)250例(64.76%)(250/386)，主要有担心疗效151例(60.4%)惧怕不良反应75例(30%)，其他24例(9.6%)。在治疗中途(治疗3～6个月)136例(35.4%)(136/386)，主要有不良反应90例(66.2%)，病毒未转阴29例(21.3%)，alt未复常12例(8.8%)，其他5例(3.7%)。治疗后期(6～12个月)133例(25.62%)(133/519)，其中有上述各种问题并且不能坚持治疗126例(94.74%)，其他7例(5.26%)(7/133)。①信心不足386例(74.4%)：初治者191例(49.5%)，再治者195例(50.5%);②注射部位和注射方式37例(7.1%)。③关注疗效181例(34.9%);关注复发52例(10.0%)，④不良反应389例(75.0%)。不良反应分别为：白细胞下降140例(27.0%)、流感症状135例(26.0%)、脱发69例(13.3%)、粒细胞下降67例(12.9%)、血小板下降65例(12.5%)、消瘦64例(12.3%)、甲状腺功能异常62例(11.9%)、血色素下降53例(10.2%)、关节痛45例(8.6%)、失眠42例(8.1%)、心悸32例(6.2%)、忧郁31例(6.0%)、瘙痒26例(5.0%)、皮疹20例(3.9%)、呕吐15例(2.9%)、恶心14例(2.7%)、注射部位反应13例(2.5%)、癫痫和眼底出血各1例(0.2%)等。⑤关心剂量472例(90.9%)，担心剂量不足影响疗效208例(40.1%)，剂量过大增加不良反应81例(15.6%)，不良反应时需要明确合适剂量183例(35.3%)。⑥咨询疗程315例(60.7%)。

2.3 咨询结果

2.3.1 治疗剂量：①佩乐能剂量： 达到推荐剂量(1.5 μg/kg) 322例(62.0%)，在(80%～100%)×1.5 μg/kg的有151例(29.1%)，两者合计即推荐剂量的80%以上有473例(91.4%)，分别为50 μg/周 199例，80 ug/周 295例，100 μg/周 25例。未达到推荐剂量的80%有 46例(8.9%)。②利巴韦林剂量： 达到推荐剂量(13 mg/kg)345例(66.5%)，在13 mg/kg～13 mg/kg×80%的推荐剂量的有149例(28.7%)，两者合计即推荐剂量的80%以上有494例(95.2%)，分别为：600～750 mg/d 168例，751～900 mg/d 304例，901～1200 mg/d 47例。未达到推荐剂量的80%(10.6 mg/kg)有25例(4.8%)。

2.3.2 疗程：完成1年治疗的409例(78.8%),其中有325例(79.5%)经多次咨询后才坚持到1年治疗结束。中止治疗51例(9.8%)，正在治疗59例(11.4%)。

2.3.3 不良反应的处理：出现不良反应389例，完成计划疗程的80%有345例占(88.7%)，因不良反应中止治疗44例占11.3%，中止的时间分别为小于8周5例(11.0%)，20周16例(36.0%)，大于21周23例(52.0%);对于中止原因中耳聋(听力明显减退)3例，忧郁有自杀倾向、不能纠正的甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退各2例，心肌缺血、癫痫和眼底出血各1例，经仔细询问并与当地医生联系，明确诊断后立即中止治疗。对于粒细胞明显下降32例，有23例治疗>21周，其中hcv rna转阴16例(69.6%)。

2.3.4 其他情况：因经济能力限制，无法继续治疗5例，因病毒转阴考虑生育、自行停药各1例。

2.4 随访与应答 完成1年治疗中无应答者46例(11.2%),治疗终应答363例(88.8%)。随访大于6个月204例(56.2%)，小于6个月159例(42.8%)。随访大于6个月中持续应答159例(77.9%)，复发45例(22.1%)。

3 讨论

美国和欧洲在慢性丙肝治疗前、治疗中除了经治医师外还由药剂师、心理医师定期通过面谈、电话联系与患者讨论治疗目的、方案、不良反应、评估疗效提高依从性[1]。目前国内仅有临床医师与患者交流，在治疗开始前，详细解释自然病程，治疗的必要性，疗程、疗效、不良反应外,常因依从性缺少而疗程不足。正如我国指南中强调的患者的依从性是影响疗效的一个重要因素[2]。建立咨询热线，多一个平台，多一条渠道，向患者答疑、与患者沟通可使患者对疾病有正确认识，有利于提高丙型肝炎患者对药物反应心理承受能力从而提高对治疗的依从性。本文535例通过2年健康教育咨询热线的9 635次电话，有519例提出咨询问题。其中多个问题占92.1%，多次咨询占86.9%。在治疗初期和中途中分别占64.76%和35.4%。涉及的问题包括74.4%的患者信心不足，在初治和再治中分别占49.5%和50.5%。影响信心的因素：不良反应有66.1%(90/136)，病毒未转阴有21.3%，alt未复常8.8%。咨询疗程60.1%，关心剂量90.9%(472/519)。通过咨询热线有409例(78.8%)依从性增加，坚持完成了1年疗程。

影响依从性另一个重要因素是干扰素和利巴韦林二者均有各种各样的不良反应，长效干扰素和利巴韦林两者联合应用又会增加治疗中不良反应。本文中咨询不良反应有389例(75.0%)，说明治疗过程中的不良反应相当普遍。患者及家属对这些不良反应，哪些可以耐受，哪些必须处理，哪些应该严密观察，哪些需要中止治疗往往了解不多，缺少认识。通过，与经治医生密切配合，使88.7%的不良反应得到及时处理完成了疗程[3] 。正确对待治疗中的不良反应可以提高病人的依从性，增强治疗的决心，有利于完成推荐的剂量和疗程[1，2]。本文完成一年疗程中有79.5%患者经多次咨询后才坚持到疗程结束;达到佩乐能、利巴韦林推荐剂量的80%以上分别有91.4%、95.2%，说明咨询关爱健康教育与及时处理不良反应可使88.75%患者达到了治疗终应答取得较好疗效[1，4]。文献报告佩乐能、利巴韦林治疗基因2、3型丙型肝炎持续应答率达93%、79%[5]。本文在经过6个月的随访持续应答率有77.9%，比有的文献报告64.5%[6]，基因1型仅19%[7]、39.8%[8]、47.1%[6]要高。经过反复咨询，因不良反应影响信心的90例中46例完成了疗程，占1/2以上。在中止治疗的44例中区分必须立即终止和患者迫切要求严密观察下又可以治疗二类。在23例治疗>21周者有96.5%达到病毒学应答。有学者报告这些患者有51%可达到持续应答[5]，对这些不能完成疗程的患者心理上得到了安慰也得到了应答的希望。看来咨询热线不但有利于提高持续应答率，促进健康，也对有不良反应患者起到了提高信心增加依从性的作用。

咨询中通过认真听取、仔细分析、及时提出进一步检查建议，发现一些必须及时中止治疗的不良反应患者，提供经治医生参考。咨询热线及时督促停止治疗，避免了患者治疗心切，勉强坚持可能产生的严重后果。比如心肌缺血、癫痫、眼底出血、自杀倾向、不能纠正的甲状腺功能亢进或减退以及粒细胞明显减少的患者。干扰素治疗中咨询热线能够有利于安全用药，有利于增加治疗的安全性。

本文有53.6%患者居住在中小城市或农村或边远地区，通常在大城市确定诊断及制定治疗方案后回当地治疗，在治疗过程中再到大城市随访不方便，困难较多，会增加经济负担，往往不能坚持治疗。通过热线咨询提供了方便，随时可以解决疑问和治疗过程中的不良反应，有利于取得良好的疗效。

【参考文献】

1 kolor b.patient education and treatment strategies implemented at a pharmacist-managed hepatitis c virus clinic.pharmacotherapy,2005,25: 1230?1241.

2 中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病分会.丙型肝炎防治指南.中华传染病杂志，2004，22：131?136.

3 fried mw.side effects of therapy of hepatitis c and their management.hepatology,2002,36:5237?5244.

4 mchutchison jg,manns m,patel k,et al.adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1 infected patients with chronic hepatitis c.gastroenterology,2002，123:1061?1069.

5 zeuzem s,hultcrantz r,bourliere m,et al. peg interferon alfa-2b plus ribavirin for treatment of chronic hepatitis c in previously untreated patients infected with hcv genotype 1.hepatology,2004,40:993?999.

6 abadir n,marotta p,feinman sv,et al.pegetron prospective optimal weight-based dosing response program (power): preliminary results.hepatology,2005,42:693.

7 muir aj,bornsteien jd,killenberg pg.peg interferon alfa-2b and ribavirin for the treatment of chronic c in blacks and no hispanic whites.n eng j med,2004,350:2265?2271.

8 sulkowski m,lawitz e,shiffiman ml,et al.final results of the ideal(individualized dosing efficacy versus flat dosing to assess optimal pegylated interferon therapy) phase ⅲb study.j hepatology,2008,48:370?371.