活血化瘀法在慢性肝病治疗中的重要作用

慢性肝病一般包括病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等，尤以乙肝、丙肝为多见，随着病程的延长，其肝纤维化、肝硬化是不可避免出现的。慢性肝病病程较长，其治疗困难，缠绵难愈。因此，在对慢性肝病的治疗过程中，中医学者们不断探索，总结经验，发现有许多久治不愈的症状，经加用活血化瘀药后症状会得到明显改善。通过反复不断的应用，确定了活血化瘀法在慢性肝病治疗中的重要性。

1 传统中医对活血化瘀法的认识

中医学认为：“久病必瘀”。慢性肝病，缠绵难愈，造成瘀血的病因很多。李佃贵老中医指出[1]：血瘀之因有四：一曰气滞血瘀；二曰因热致瘀，疫毒蕴伏血分是病毒性肝炎的基本原因。《医林改错》：“疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”；三曰因湿致瘀，湿热是病毒性肝炎的发病基础，水湿内蕴，阻于脉络，血脉不通而为瘀；四曰因虚致瘀。可以说气滞血瘀贯穿于肝病的全过程，其善用失笑散为基础方加减。汪承柏老中医在肝病治疗中十分重视活血药的使用[2]，提出根据病因分别给予祛湿活血、清热活血、助阳活血、理气活血、消食活血、凉血活血、通下祛瘀、软坚散结等治法。其将常用活血药按药物作用分为四级：第一级：通过补血养血达到活血化瘀的目的，如：何首乌、当归、阿胶、鸡血藤、仙鹤草等；第二级：具有祛瘀生新活血化瘀的作用，如：桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、益母草、五灵脂、蒲黄、三七、茜草、丹皮等；第三级：具有攻瘀散血作用，如：大黄、元胡、水蛭、虻虫、蔗虫、地龙、刘寄奴、泽兰、生山楂、王不留行、牛膝等；第四级：具有强烈的破祛瘀作用，如：乳香、没药、血竭、三棱、莪术、山甲等。轻度血瘀可选择作用较平和之丹参、赤芍之类，血瘀较重者可选用桃仁、红花、三棱、莪术等。著名老中医关茂会治疗慢性肝炎[2]，其认为肝病日久常有血瘀症状见之于临床，针对出现的各种症状，确立了化瘀七法：①解毒活血法：通常用于瘀血症兼有发热、口苦、苔黄、脉弦滑，大便干或粘滞不畅，尿黄或有恶心呕吐、胃堵满或见黄疸者。常用四物汤加清热解毒之品。若兼有痰热阻胸者则以辛开苦降、宽胸散结，佐以活血化瘀。常用茵陈枳实小陷胸汤加活血化瘀之品;②滋阴活血法：适用于瘀血见症兼有口燥咽干，渴欲饮水，心烦少寐，胁肋隐痛或刺痛，手足心热，头晕耳鸣，腰膝腿软，舌红少苔，脉沉弦细或细涩者。常用方药四物汤合一贯煎加减;③益气活血法：适用于精神不振，倦怠乏力，动则气短，食少便溏，脉弱者。常用方药为参芪君子汤合四物汤加减;④助阳活血法：适用于脘闷纳少，神倦怯寒，下肢浮肿，舌质淡紫，脉沉细者。常用方药为附子理中汤加丹参、赤芍、归尾、桃仁、红花;⑤软坚活血法：适用于瘀血见症而胁下痞块明显者。一般选用膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸或桃红四物汤加减;⑥理气活血法：适用于胁肋胀痛，精神抑郁，烦躁易怒，乏力腹胀，脉弦或弦细涩者。常用方药为逍遥散合四物汤加减或桃红四物汤加味等;⑦利水活血法：适用于面色黧黑，腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，口渴欲饮不能下，臌胀，舌质紫红或有紫斑，脉细涩者。常用方药为调营汤加减。王旭斋认为[2]：在慢性肝病的治疗中，活血化瘀在每个阶段都需要。杜雨茂老中医对慢性肝炎球蛋白升高者，常用活血化瘀、清热解毒法，自拟白丹汤，药物有：白花蛇舌草、连翘、丹参、郁金、三七、红花、鳖甲[2]。杜建民老中医强调[3]：在肝病治疗的全过程中一定要贯穿活血化瘀的治则。这充分说明了活血化瘀在慢性肝病治疗中的重要性。

随着医学科学的发展，学者们对慢性肝病的治疗研究更深入。有研究表明：肝血瘀阻程度与肝纤维化程度密切相关，认为肝纤维化的中医本质主要是肝血瘀阻[4]。又有病理研究证实：慢性肝炎肝纤维化的发生率为59．36%[5]。多数慢性HBV携带者肝脏组织学检查：随着病程的发展，肝纤维化有不同程度的进展[6]。肝病权威Hans-PoPer提出：“谁能阻止/逆转肝纤维化，谁就能治疗大多数肝病”。因此抗肝纤维化治疗已成为慢性肝病治疗中的重中之重，亦就说明了活血化瘀在慢性肝病治疗中的重要作用。抗纤维化的治疗研究成了当今的研究热点。

2 现代药理研究

2．1 单味中药 丹参：主要成分为丹参酮，异丹参酮、丹参新酮及丹参酚等。有学者在实验性免疫损伤性大鼠肝纤维化模型上，证实丹参能降低肝内Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA水平；连续肝活检显示，丹参可使由胶原构成的网状纤维结缔组织增生、沉积和延伸均受到抑制，对复合因素诱发的实验性肝纤维大鼠，经丹参治疗后，无1例发生肝硬化，胶原蛋白、纤维连结蛋白和层粘蛋白的含量均明显低于对照组，DM阳性细胞数在第2~6周也低于对照组，提示丹参可减少肝内细胞基质生成，抑制星状细胞转化为肌成纤维细胞[7]。此外，丹参能抑制肝细胞脂质过氧化反应，清除氧自由基，从而抑制肝内炎症反应，临床研究显示慢性肝炎患者在丹参注射液静脉滴注治疗3个月后，血清Ⅲ型前胶原、透明质酸水平明显下降，肝内坏死性炎症明显改善[8]。

桃仁：主要成分为苦杏仁甙。实验性肝纤维化家兔模型证明，桃仁提取物能增加肝血流量，提高胶原酶活性，促进胶原分解。徐列明等[9]应用桃仁提取物和虫草菌丝治疗6例肝炎肝硬化，发现治疗后与治疗前比较，肝星状细胞内脂滴明显增加，细胞周围胶原纤维消失，认为桃仁能使已活化的星状细胞逆转为静止状态，从而减少细胞外基质生成。有人研究40例血吸虫性肝纤维化，随机接受苦杏仁甙和单纯葡萄糖液（对照组）静脉输注，结果显示，治疗组肝脾明显缩小，尿羟脯氨酸排出显著增加[10]。

当归：主要成分为阿魏酸、丁二酸等。CCL4肝损害大鼠模型证明，该药能显著抑制成纤维细胞增生，抑制肝内胶原合成，促进肝细胞再生。

川芎：陈氏[11]发现川芎嗪有抗脂质过氧化的作用及抗肝纤维化作用，傅氏[12]研究表明川芎嗪能使体外培养的成纤维细胞增生显著的形态学改变，并能抑制细胞的核分裂和增殖。

赤芍：302医院用赤芍治疗10例肝纤维化，并进行肝活检对比研究，结果显示77．8%的病例肝纤维化减轻。

三七：主要成分为三七总甙。杜氏[13]的实验证实它能明显提高肝组织及血清超氧化物歧化酶（SOD)含量，减少肝糖元消耗，改善肝脏微循环，减少MC内质网等细胞器损伤，从而起到保肝作用。

2．2 复方制剂 强肝胶囊：含丹参、黄芪、当归、白芍、郁金等16种中药。本品经动物实验证明具有保护肝细胞、促进肝细胞再生，恢复肝功能和抑制肝纤维化作用。给CCL4性肝硬化大鼠使用后，肝炎症状消退，假小叶瓦解，肝纤维化退缩，硬化的肝组织几乎完全恢复正常。山西中医研究所报告应用该方剂治疗肝硬化，基本治愈率为63．8%，总有效率为93．2%[14]。

复方鳖甲软肝片：由鳖甲、赤芍、三七、冬虫夏草等11味中药组成。实验研究显示，该药能抑制星状细胞增殖，阻断其合成胶原蛋白和非胶原蛋白，增强胶原酶活性，具有抗肝纤维化作用。临床实验显示，该药可使慢性乙型肝炎肝纤维化在组织学上有明显改善。

复方丹参（861冲剂）：主要由丹参、黄芪、鸡血藤等10味中药组成。用于治疗慢性肝炎和早期肝硬化60例，结果表明，连服2年以上可明显改善症状，其谷丙转达氨酶（ALT）保持在正常不再波动者占70%，可使白蛋白保持在正常水平，升高的球蛋白有下降趋势，治疗半年、2年其P Ⅲ P均值较治疗前下降至接近或达到正常范围内[15]。它对CCL4白蛋白所致两种大鼠纤维化模型均受抑制[16]。其机制是通过抑制星状细胞的活化，减少TGF-β、mRNA的表达及相应蛋白的产生，从而抑制肝脏总胶原和Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型胶原的生物合成，并促进胶原的降解[17]。

生肝汤：由丹参、黄芪、三七、桃仁等药制成，用于临床治疗肝纤维化患者，方中丹参活血化瘀，改善微循环，增加血流量，保护肝细胞，促进肝细胞再生。它提取的有效成分丹参酚酸A（SA、A）是水溶性成份，有良好的抗氧化作用，可直接抑制成纤维细胞的增殖及胶原合成。丹参还可以增加肝脏对HA、LM、PCⅢ等摄取与分解，使其含量下降，降低肝纤维的程度。黄芪有诱生α-干扰素，调整机体免疫功能的作用。可明显减少Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型胶原在大鼠肝脏的病例性沉积，使胶原含量下降，对实验性肝纤维具有明显的治疗作用。三七有抗脂质过氧善肝脏微循环，抑制胶原合成，促进胶原降解的作用。桃仁能提高胶原酶活性，促进肝内胶原蛋白分解代谢，减少肝内胶原含量[18]。

软肝抗纤合剂：由赤芍、丹参、泽兰、山甲、鳖甲等药组成，赤芍、丹参、泽兰能改善微循环，降低门脉压，抗纤维化和血栓形成，佐以当归养血柔肝、活血化瘀；郁金辛开苦降，芳香宜达入气分行气解郁。入血气能凉血逐瘀，鳖甲咸寒入肝脾，既可软坚散结，又有滋阴清热，山甲咸能软坚，性善走窜。可透达经络，直达病所。软肝抗纤合剂能恢复肝功能，调整A/G比值，降低肝纤维化的各项指标[19]。

3 临床体会

现代医学的慢性肝病包括中医的黄疸、积聚、臌胀等。中医认为，慢性乙型肝炎系感受湿热、疫毒，壅于肝胆，日久脏腑阴阳亏损，气血失调，导致肝失疏泄，血行不畅，脉络阻滞，气滞血瘀所致，其辨证重在“瘀”字，治疗侧重在“散瘀”。无论是气滞血瘀型、气虚血瘀型、阳虚血瘀型，还是痰瘀互结型，其辨证均侧重“瘀”字，从“瘀”字入手。因此临证时，在辨证论治的基础上，灵活配合使用活血化瘀药能起到很好的效果。但是瘀血有轻重程度的不同，所以在运用活血化瘀药时，应根据具体病情选择恰当的活血化瘀药。轻者选择作用较平和之丹参、赤芍之类； 较重者选用桃仁、红花、三棱、莪术等；重者选用水蛭、土鳖虫等。慢性肝病的中医本质主要是肝血瘀阻。病理学研究证实：病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎由于病变局部出现炎性渗出，红细胞聚集，免疫细胞浸润等反应，使患者血液黏稠度升高，血流瘀滞而出现循环障碍。现代药理研究：活血化瘀药能改善毛细血管通透性，抑制血小板集聚，促进纤维蛋白的溶解，从而改善血液循环，恢复或改善病变组织、器官等血液供应。此外，活血化瘀法还有镇痛、抗炎、抗感染、解热、抑制结缔组织增生，促进增生性病变的软化和吸收。增强机体免疫功能等作用。所以在整个慢性肝病治疗过程中，活血化瘀法占有重要的地位，重视其运用，可进一步提高临床疗效。

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