高血压脑出血术后再出血原因分析及对策分析

【摘 要】目的 观察高血压脑出血患者术后再次出血的情况，分析其发生的原因及处理对策。方法 对我院近几年收治的36例高血压脑出血患者发病状况、治疗情况及预后进行分析。结果 术后发生再次出血的患者36例，再次手术以清除血肿后，其中16例死亡，死亡率为44.4%。结论 高血压脑出血术后再出血的发病率较高，大多患者预后不佳，临床应合理采取综合措施进行预防和治疗。

【关键词】高血压脑出血 血肿 术后再出血 防治

中图分类号：R651.11 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-160-02

高血压脑出血严重影响身心健康，目前死亡率占所有常见疾病的第一位，是发病率、致残率、死亡率都相当高的脑血管疾病之一[1]，威胁人们的生命。中线移位明显、出血量大的患者多需手术治疗，但是术后致残率也较高，为了对再出血的原因和防治对策进行探讨，现回顾我院近几年采用手术治疗的126例脑出血患者，对于其中的36例(28.6%)再出血患者的治疗状况进行分析比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例患者，都有高血压脑出血术后再出血情况发生，男性21例，女性15例；年龄在37～78岁，平均57岁。全部都有明确的高血压史，手术前血压为100～150mmHg；由CT确定血肿位置，5例位于小脑，11例位于脑叶，20例位于基底节区，血肿量40～130ml。

1.2 方法

手术方法均为第二次进行开颅手术， 彻底清除再次出现的血肿。其中28例联合去骨瓣减压手术。

1.3 临床表现

术后持续昏迷者11例，意识由清醒转入昏迷者18例，意识模糊者7例；21例发病时间距手术时间为6h，9例为7～12h，6例为12～72h。所有患者都经CT扫描，硬膜下血肿1例，出血量为30ml；确诊再发血肿位于原血肿腔和手术路径上35例，出血量为40～100ml。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据统计处理，采用x2检验分析数据间的差异性，P

2 结果

36例术后再出血患者为实验组，随机选取术后未出血患者105例为对照组，两组治疗效果如表1所示。

表1 实验组与对照组治疗效果比较

两组比较差异明显（P

通过两组比较可以看出，术后再次出血的死亡率明显高于术后未出血的死亡率。实验组20例生存者中，治疗后意识转清醒者（GCS评分8分）12例，昏迷者(GCS评分

表2 术后再出血相关因素比较

3 结论

近年来，随着卫生条件、科学技术的明显提高，高血压脑出血患者的死亡率及致残率都呈明显下降趋势，但术后再出血仍是患者死亡与重度残疾的重要诱因之一。针对这种情况发生的各种原因有针对性的进行分析、预防、解决，有利于减少其发生率，对于提高患者生存率有着积极地作用。引起术后再次出血的原因有很多，笔者经分析认为，主要有以下方面：

3.1 血压变化

手术后的血压仍偏高并且波动较大是术后再次出血的重要诱因，包括患者情绪激动、拍背吸痰、气管插管拔管等刺激诱发[2][3]。开颅手术只是清除了脑内的血肿，但其病理基础并没有被消除，血压过高仍容易诱发再次出血。术后病人的状态由麻醉转为清醒速度过快，麻醉清醒以后病人吸痰拔除插管或带气管插管时出现呛咳反应等，使心率加快、血压升高，导致颅压升高，这种血压波动使手术刚刚止住的血管再次破裂，导致出血。所以，有必要严格控制患者术后血压升高和波动，可以给予酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油持续静脉注射，控制血压接近21.3/14kPa左右，波动不能太大。血压太低容易造成脑供血不足及脑梗死。患者的意识好转后可以通过口服降压药来降压。

3.2 手术操作技术

手术操作一般要求轻柔、缓慢、准确，避免损伤血管，从而引起再出血。脑内止血可以采用脑棉或者明胶海绵缓慢按压达到止血的目的，少用或不用电凝。另外，无论采取什么方式手术，首次血肿清除量都不能超过70%，手术的主要目的是消除血肿在颅脑中的占位效应，若血肿完全清除就失去了血肿可以压迫止血的作用，更易诱发再次出血，脑内残留血肿在术后可以用引流管慢慢引流出来。

3.3 手术时机

高血压脑出血发病多较急较重，出血早期一般呈现进行性加重，因此，选择手术时机对病人病情的发展及其重要，头部的CT检查可以提供临床手术依据，本组数据显示，距发病时间越近手术，术后再出血相对发生率越高，脑出血的不可逆损伤一般在7 h 左右，大多数死亡患者都是在出血早期死亡的，要想使高血压脑出血死亡率降低，发病后应尽快手术，但还有很多研究表明，太早手术对术中止血不利，笔者认为发病时间长，出血已经相对已静止，血肿和周围脑组织的界限就相对清楚，手术止血要相对容易些，因此，术后再次出血几率也小。所以，若病情许可，尽量在出血后的6 h实施手术。但是，如果只考虑早期手术患者生命体征的不平稳、出血点的止血尚未牢靠这些因素，仅仅是为了降低术后再出血率才延迟手术，有时会导致血肿周围脑组织水肿甚至坏死，治疗效果势必会降低，影响预后，因此笔者认为，应把脑CT、出血时间、出血量及患者实际情况综合考虑，选择最佳手术时机。

3.4 患者血肿量及术前GCS评分

入院GCS评分是判定患者病情的关键指标，CT所显示的血肿量是决定患者病情的主要影像指标，这两项指标也是临床诊断和影响患者预后的重要指标， GCS评分与病人的年龄、血糖、血压等很多因素都有关，最主要的是与血肿量也相关，即GCS评分越低，血肿量越大，病人病情越严重。 而手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，术前血肿越大，则清除血肿以后颅内压的变化梯度越大，越易造成再次出血。

4 讨论

高血压脑出血术后再次出血是威胁患者生命、影响预后的重要因素[4]，是最严重的术后并发症，术后常直接导致患者死亡。所以，现阶段研究高血压脑出血再此出血的原因和防治对策具有重要的临床意义。经笔者分析，术后再次出血与血压、手术操作技术、手术时机及患者血肿量及术前GCS评分等因素有关，所以，应考虑以上因素，术中就积极采取措施预防，术后积极维护，减小再出血发生的可能性。术后对患者进行密切监测，一旦出现任何再次出血的症状，就及时采取应对措施。总之，临床采取合理选择手术时机、术中彻底止血、术后保持血压平稳等综合预防措施[5]，彻底降低因术后再次出血导致的死亡率。

参考文献

[1] 翟崇敏, 朱小青, 刘晓鑫. 脑出血手术时机及术式的探讨[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2010, 8(5): 636-637.

[2] 郭俊瑾, 方红. 原发性高血压动态血压变化与颈动脉硬化的关系[J]. 中国现代医生, 2010, (24): 86.

[3] 张旋, 臧丽丽, 李蕊. 急性脑血管病早期死亡病例的血压变化类型的探讨[J]. 按摩与康复医学, 2010, 1(20): 7-8.

[4] 郭红雨, 包改辉. 高血压脑出血术后再出血临床分析[J]. 中国实用医药, 2010, 5(31): 113-114.

[5] 温冰涛, 石义亭, 李培水, 等. 甘露醇对脑出血早期血肿扩大影的动物实验研究[J]. 卒中与神经疾病, 2006, 13(1): 30-33.