高血压脑出血误诊高血压脑病26例分析

摘要：

目的：探讨不典型高血压脑出血（HICH）的临床特点，并分析误诊原因，提出预防措施。 方法：对我院收治的26例HICH误诊病例的临床资料及脑CT进行回顾性分析。 结果：26例HICH患者因高血压及颅高压症状明显，而局灶性体征较轻，误诊为高血压脑病（HE），经脑CT检查后确诊，误诊时间为3～72h；治疗2周～1月，基本痊愈7例，好转14例，无效3例，死亡2例。 结论：临床表现相似，未及时行脑CT检查是导致本组误诊的关键因素，提示临床表现应结合脑CT检查以明确诊断，及早治疗，防止病情恶化。

关键词：高血压脑出血；高血压脑病；误诊；脑CT

【中图分类号】

R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0174-02

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，高血压是其主要病因。部分高血压脑出血，主要变现为头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状，局灶性体征较轻，临床表现不典型，容易误诊为高血压脑病[1]。自2004年1月以来，本院26例误诊为HE，约占同期HICH的0.58%。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料： 本组26例，男19例（73.08%），女7例（28.92%），年龄42～76（54.2±10.8）岁，就诊时病程0.5～24 h，平均6.5±8.7 h。既往病史：26例均有高血压病史，合并冠心病8例，糖尿病6例，高血脂10例，偏头痛4例。活动时发病20例，休息时发病6例。

1.2 临床表现： 入院时血压160/95～180/120mmHg 9例，180/120mmHg 17例；26例均有中重度头痛，头昏8例，呕吐22例，意识障碍18例，眼底视水肿或眼底出血10例，项强5例，失语6例，轻度构音障碍6例，偏盲5例，轻偏瘫12例，癫痫发作6例。

1.3 医技检查： 所有病例于入院后3h～4d行脑CT检查，均提示脑出血，20例发病2周后行CTA检查排除血管畸形及动脉瘤。其中，颞叶出血4例，出血量26～45 ml；枕叶出血3例，出血量24～38 ml；顶叶出血3例，出血量28～40 ml；额叶出血2例，出血量为22 ml和25 ml；外囊出血7例，出血量为23ml～36 ml；脑干出血1例，出血量4ml；小脑出血6例，出血量15～24 ml；侧脑室受压15例，中线移位9例。出血量均采用多田公式计算：出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×每层厚度（cm）×层面数。

1.4 误诊及确诊经过：本组26例发病后到内科就诊，均误诊为HE，所有病例均予以硝普钠迅速控制血压[2，3]、甘露醇降脱水降颅压处理，其中16例予以活血化瘀治疗，经上述治疗，18例病情部分好转，8例继续加重。误诊时间为3～72h。所有病例在入院72h内行脑CT检查后确诊为HICH，均符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准[2]。

1.5 治疗及转归： 经脑CT检查确诊HICH后，全部停用活血化瘀药物，继续行控制血压及降颅压治疗。其中6例行去骨瓣减压并血肿清除手术，2例行脑脊液侧脑室外引流术。按照全国第四届脑血管病学术会议制定的疗效标准进行疗效评定[3]，治疗1月时，基本痊愈7例，好转14例，无效3例，死亡2例，死因为脑疝形成致中枢性呼吸衰竭。

2 讨论

2.1 疾病概述： 脑出血60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。60%的高血压ICH发生在基底节区、壳核及内囊区，丘脑、脑干、脑叶、小脑齿状核区各占10%。ICH的好发年龄为50～70岁，男性稍多于女性，冬春两季发病率较高，多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰[4]。

2.2 疾病诊断及鉴别诊断： 典型HICH诊断要点：①有高血压病史，发病后血压进一步升高；②发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅高压症状；由于颅压高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，10%病例有抽搐发作；根据出血部位及出血量引起局灶定位体征，如失语、构音障碍、偏瘫、偏身麻木、偏盲等；③脑CT提示脑实质内高密度病灶。HE诊断要点：①有高血压病史，短期内血压急骤升高，以舒张压为主（>120mmHg）；②临床表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍，部分有偏瘫、失语和癫痫发作等一过性神经系统症状体征；③脑CT或脑MRI提示脑弥漫性或局灶性水肿。二者均为高血压脑部危重并发症，临床表现相似，鉴别要点在于：①神经症状体征 HICH神经功能缺失体征固定并可加重，而HE经治疗后神经功能缺失症状体征迅速恢复，为一过性；②脑CT HICH脑实质高密度病灶，HE脑实质可见低密度病灶。

2.3 误诊原因： ①知识面狭窄，对疾病缺乏了解。本组病例发病后以高血压、头痛为主诉到内科急诊就诊，入住心血管内科，年轻医师临床经验不足，对高血压的并发症HICH及HE鉴别不熟悉，未及时请神经科专科医师会诊，导致误诊的发生。此外，本组病例血肿多位于脑叶、外囊、小脑，即所谓“静区出血”，该区的局限性损害或受累，对锥体束未造成明显损害， 肢体瘫痪可不出现或较轻，使医生放松对HICH的警惕性，也是不可忽视的因素。②HICH及HE均为高血压并发症，二者均有高血压病史，起病急，起病前多有活动或情绪激动诱因，均有全脑及局灶性脑损害症状体征，前者表现为头痛、呕吐、意识障碍，后者常表现为失语、吐词不清、偏瘫、偏身麻木、偏盲，临床表现相似，是导致误诊的重要原因。此外，二者治疗相似，本组病例经控制血压及降颅压后大部分病情好转，也导致了误诊时间延长。

2.4 预防误诊措施： 对于高血压并发头痛、呕吐、意识障碍等神经系统全脑症状患者，均应考虑HICH可能；对于存在偏瘫、失语、偏盲等神经系统局灶性体征，特别是经控制血压、降低颅压治疗后，局灶性体征仍存在或进一步加重者，则应高度怀疑HICH。凡是疑诊HICH患者，慎用抗血小板集聚及活血化瘀药物，应及时行脑CT检查以明确诊断，尽早采取措施防止血肿扩大，必要时手术清除血肿，以免患者病情恶化。

参考文献

[1] Sander GE，Giles TD. What is the blood pressure goal for the elder patient 75 years of age or older[J]. Curr Cardiol Rep，2011，13（6）：485-491.

[2] 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，2006，39（16）：379-380.

[3] 张少峰，王廷会.以硝普钠为主治疗高血压急症62例临床分析[J]. 中国药物与临床，2011，4（11）：871.

[4] 贾建平，崔丽英，王伟，等.神经病学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2010：187-189.