糖尿病肾病诊治进展

【中图分类号】R587【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)11 - 26 - 02

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)重要的微血管并发症,若不积极治疗,最终进展为终末期肾病(ESRD或ESRF)。在实际的临床工作中,防治DN进展的主要措施有:低蛋白饮食(LPD),戒烟,控制血糖,控制血压,应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),另外他汀类降脂药,抗氧化剂、噻唑烷二酮、内皮素拮抗剂,蛋白激酶Cβ抑制剂亦被认为有一定的肾脏保护作用,基因治疗、干细胞移植亦给糖尿病肾病带来新希望。现综述如下。

1 诊 断

DN的确切诊断要依赖肾活组织检查发现DN的组织病理改变―肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬化。一般情况下,DM患者如能除外其他原因引起的肾脏损害,出现持续性或间歇性蛋白尿,肾功能障碍,即要考虑DN。如患者尚有DM并发的特异性视网膜病变,则DN临床诊断确立。目前广泛认可的早期DN的临床诊断标准是持续性微量白蛋白尿:尿白蛋白排泄率(UAER )20～200 μg/min(相当于30～300 mg/24 h)。

2 治 疗

2.1 ACEI在整个DN病程的各个阶段均有应用价值。并非完全依赖ACEI对系统性血压的降低。作用机制包括:(1)降低肾小球入球小动脉的阻力,降低肾内毛细血管血压,降低肾小球滤过率,减少蛋白尿的排泄量,削弱肾小球高滤过对系膜和基底膜的刺激作用。(2)抑制血管紧张素Ⅱ的活性,使系膜细胞松弛,降低滤过膜的通透性。(3)改善滤过膜电荷和结构屏障。(4)抑制内皮素介导促细胞生长和增殖作用。(5)增加胰岛素的敏感性,抑制氧自由基产生,降低血胆固醇浓度。

2.2 其他治疗DN药物均不如ACEI对DN的疗效那样明显和肯定。(1)氨基胍:与早期糖基化蛋白形成一种十分稳定的物质,取代糖基化终末产物AGEs的形成。(2)醛糖还原酶抑制剂(ARI):临床研究发现ARI能减轻IDDM早期肾病的蛋白尿和降低GFR,但未发现能影响NIDDM微量蛋白尿患者的尿蛋白排泄量和GFR、这也提示IDDM和NIDDM肾病产生的机制不完全相同。(3)钙离子拮抗剂:钙离子拮抗剂除了能降压,并通过降压而有利DN恢复以外,其本身亦被发现能明显降低糖尿病鼠蛋白尿。近年临床研究亦表明,钙离子拮抗硝苯地平等能明明显降低,IDDM和NIDDM患者的蛋白尿,有人认为钙离子拮抗剂能延缓肾小球硬化的进程,除与降血压等作用有关以外,尚与降低肾小球自由基有关。(4)HMG-COA还原酶抑制:HMG-COA还原酶抑制剂剂洛伐他汀(美降脂)可治疗伴高血脂的DN,不但降脂,且能减少尿蛋白排出,保护肾脏功能,减轻肾小球硬化症的程度。有人认为其保护肾功能作用主要通过纠正脂质代谢紊乱。(5)抗血小板的药物:国内用双嘧达莫(潘生丁)治疗早期微量白蛋白尿,临床蛋白尿甚至晚期DN,均取得较满意的近期疗效。根据DN存在肾小球微循环淤滞的情况,应用山莨菪碱治疗,发现有类似于卡托普利的疗效。

2.3 降血压治疗高血压是加速肾病进展的最重要因素,故在肾病中抗高血压治疗能明显延缓糖尿病的进展速度。长期研究经过多年抗高血压治疗可持续延缓肾病的进程。降压治疗对肾病的有益作用主要表现于可使GFR恢复正常或异常改善,尿蛋白排出量减少。多数学者认为[1]血压达18.7/12 kPa(140/90 mmHg)或以上时,应开始降压治疗。因为控制低水平的收缩压可以延缓DN的进程,以往治疗多用β受体阻滞剂、利尿剂和肼屈嗪,而近年多用ACEI,常与利尿剂或钙通道阻滞剂合用。

2.4 慢性肾功能不全期的治疗(1)治疗方案:Ⅰ期,积极控制血糖,治疗原发病,防止肾功能减退。Ⅱ期,肾功能不全期,氮质血症较轻,但诱发因素如感染、失水及出血可招导致急性肾功能恶化。该期当积极治疗原发病,防止和去除诱因。Ⅲ期,血BUN升高,血磷升高,血钙降低,轻度代谢酸中毒。适当限制蛋白摄入。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及对症处理。Ⅳ期,严格限制蛋白摄入,积极治疗,纠正各项异常改变。保守疗法已无济于事,必须进行透析疗法或肾移植。(2)透析疗法:①腹膜透析:腹膜透析疗法是抢救肾功能衰竭和某些药物中毒的有效措施,可缓解尿毒症患者症状,等待肾移植。腹膜透析的患者可维持较好的生活状态。对于用非透析疗法无效而有严重水钠潴留的患者抚摸透析常有显效。②血液透析:血液透析原理是血液与透析液中的水,电解质和小分子物质通过分隔两种液体的半透膜,进行弥散和渗透。当血液进入透析器时,其中的代谢产物如尿素氮,肌酐,胍类等可弥散到透析液中,而透析液中的物质如碳酸氢根或醋酸盐等也可弥散到血液中,以达到治疗的目的。血液透析疗法有其特殊的功效,但需要机械设备,价格较高。(3)肾移植:同种异体肾脏移植是治疗DN晚期肾功能衰竭的有效方法,已在国内外广泛应用,但由于供肾来源和组织配型技术的限制,使移植后排异反应成为主要问题,移植失败的原因主要是免疫问题。(4)饮食治疗和晚期DN的营养维持:①蛋白质的限制:应用低蛋白高热量饮食治疗慢性肾衰已有很长的历史,且要对蛋白质的质量加以重视。提供0.3g/kg的蛋白质,主要选用优质蛋白如鸡蛋,牛奶,肉类等。②足量热卡:热卡摄入不足时糖原异生增加,蛋白质及氨基酸分解加快,可产生负氮平衡,使尿素氮浓度上升。③必需氨基酸疗法:因为即使摄入优质蛋白,其必须氨基酸含量也达不到50%,若采用必须氨基酸制剂,可保证人体所需氨基酸总量。

【参考文献】

[1] 杨念生,肖海鹏.糖尿病肾病诊治新进展.新医学,2004,35(2):117.