糖尿病足的诊断与治疗进展

【摘要】 糖尿病足是一种以血管病变为主，可伴有下肢神经病变的以足部创面为特征的综合征，是糖尿病患者常见并发症，其诊断包括神经病变的诊断、下肢动脉疾病的诊断，目前诊断方法较成熟，因此进展较缓慢。治疗关键在于解决下肢组织的血液供应。目前治疗方法主要包括下肢动脉腔内介入治疗、下肢动脉旁路移植和自体干细胞移植，下肢动脉腔内介入治疗是传统的治疗方法，下肢动脉旁路移植、自体干细胞移植是近年来研究报道较多的方法，因此远期疗效尚待更多的临床研究证实。

【关键词】 糖尿病足； 血管腔内介入治疗； 自体干细胞移植

中图分类号 R781.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）17-0156-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.085

近10多年来，糖尿病（DM）的患病率逐年升高[1]。现今，我国DM患者已近1亿[2]。通常而言，DM发生后5～8年会相继出现一些并发症，如糖尿病肾病、糖尿病足等[3]。并发症是DM患者死亡的主要原因[4]，糖尿病足是其中严重且常见的并发症，而DM引起血管病变是并发症发生的基础[5]。糖尿病足最早于1956年由Oakley提出，随后有学者提出是由于神经病变丧失感觉和缺血而失去活力并发感染的足[6]，WHO定义为由于DM引起下肢远端神经异常和外周血管病变有关的足部感染及深层组织破坏。近期人们发现糖尿病足是足部的一种综合性症状，而不是单一症状。该并发症需具备以下几个条件：DM患者；有足部组织溃疡或坏疽；有一定下肢神经或/和血管病变，上述三个条件缺一不可，否则就不是糖尿病足。代雪梅等[7]调查发现298例DM患者中大于50岁的有19.5%存在下肢动脉病变，大于60岁的有35.4%存在下肢动脉病变。一项对北京地区T2DM患者的调查发现，T2DM患者下肢血管病变率高为90.8%，而重度者占43.3%[8]。糖尿病足患者双下肢动脉病变具有对称性[9]。DM患者的动脉硬化以粥样硬化和中层硬化为主，动脉粥样硬化所致的缺血为动脉狭窄和阻塞引起。有研究报道，DM患者发生动脉硬化的可能性比非DM患者高19倍，尤其是大于50岁者可高达40倍[10]。动脉中层硬化不会引起缺血，但会影响动脉血压。故在糖尿病组国际临床指南中提出，DM患者动脉硬化与非DM患者血管硬化有以下不同：（1）DM患者动脉硬化更为常见；（2）DM患者动脉硬化发病年龄更小；（3）DM患者动脉硬化与性别无关；（4）多个节段病变；（5）病变多发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不受累）。国外一项研究发现，糖尿病性下肢缺血的患者的结局为溃疡、截肢和死亡[11]。因而，笔者认为糖尿病足溃疡愈合因素较多且复杂，宜在早期进行有效治疗。可见糖尿病足溃疡愈合的影响复杂多样，其早期治疗对预后产生决定性作用，故需加以重视。

1 糖尿病足的诊断

1.1 神经病变的诊断

（1）感觉定量测定：可定量检测感觉神经的损伤。（2）肌电图检查：以传导速度减慢为主要特征，通过肌电图可明确哪根神经病变和病变程度。感觉神经受累为主，运动神经亦可受损。（3）音叉震动感觉检查：可定性检查患者的感觉。其缺点在于无法消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。（4）局部皮肤凉热感觉检查：均为定性检查。主要包括：①水杯法。将凉水和温水分别倒入杯中，以杯壁接触足部皮肤，判断患者的凉热感。②凉热感觉检查器。该工具一端塑料，一端金属，分别测量温热感和凉感。（5）局部针刺痛、热痛检查、定性检查患者的疼痛感：一般采用尖锐的针头刺下肢和腿部皮肤，观察患者的疼痛感情况。这些检查可确定患者是否具有神经损伤，方法已很成熟。

1.2 下肢动脉疾病的诊断

（1）一般从体格检查中能发现DM患者随访有下肢动脉病变，如下肢动脉搏动减弱，表明动脉狭窄或闭塞。（2）踝肱指数（ABI）：为下肢血压除以上肢血压所得比值。正常ABI值不低于0.9；若低于0.4则提示重度缺血；若在0.41～0.89为轻度、中度周围动脉病变[12]。故根据ABI值能了解下肢的缺血情况。（3）下肢节段测压。采用这种工具能获得下肢不同阶段的血压绝对值，根据结果了解下肢是否存在缺血及缺氧程度。（4）经皮氧分压（TcPO）-微血流量改变检查。DM患者一般合并有下肢微循环障碍，故对下肢远端组织进行氧分压测定，能一定程度了解局部组织缺血缺氧情况，借此判断下肢动脉是否存在病变。（5）皮肤温度测定。采用特制的皮肤温度计测量下肢皮肤温度，可粗略了解下肢是否存在缺血，但需与下肢感觉神经病变鉴别。（6）下肢血管彩色多普勒超声检查。该检查具有无创、直观和简单有效的优势，能对下肢血管病变进行初步筛查。能判断动脉的狭窄或闭塞及病变性质等，但受主观因素影响大，其正确性与检查者水平相关。（7）增强型螺旋CT（CTA）。属于无创检查，能对下肢动脉病变及病变程度及范围进行客观诊断，但由于迂曲动脉的扫描平面使图像重建后与实际不同而产生一定的假阳性。（8）增强核磁共振成像技术（MRA）。作用与CTA接近，不同之处是CTA采用碘类造影剂，MRA用放射同位素对血管进行显影，其对肾功能的影响小于CTA。（9）动脉数字减影血管造影（DSA）。是有创检查，是下肢动脉病变诊断的金标准，对下肢缺血诊断最精确检查方法。通过造影能观察到下肢动脉是否存在病变及其程度、近端和远端血管是否存在病变及性质，这对治疗及预后评估有较高的指导意义，且不受动脉走形和检查者的主观因素影响。（10）激光多普勒。属于下肢组织微血流量检查，能间接了解下肢血管病变和缺血情况，可辅助糖尿病足的诊断。

2 糖尿病足的治疗进展

许多研究表明，糖尿病足的治疗关键在于解决下肢组织的血液供应[13]。以往许多研究认为，糖尿病足分神经型、缺血型和混合性3种类型[14]。国内大多数临床医生认为，糖尿病足主要是神经型，但近期有研究报道，糖尿病足主要为混合型，其次为缺血型，而神经型较少[15]。对神经型糖尿病足，目前无特效的治疗方法，而缺血型糖尿病足可采用重建下肢血流的方法以获得较好的疗效；而对于混合型糖尿病足，若血流重建成功，神经病变往往会得到一定程度的缓解。本文对国内外有关糖尿病足的治疗方法统计如下。

2.1 下肢动脉腔内介入治疗

主要有经皮穿刺动脉内行球囊扩张成形术、直接的动脉腔内支架成形术。该手术属于微创治疗，对老年体弱或不能内收动脉搭桥手术患者尤其适用。动脉腔内介入治疗适用于[16]：（1）下肢动脉流入道和流出道良好的患者；（2）年老体弱或伴有其他疾病不能耐受手术者；（3）动脉流出道虽然差，但近端有局限性病变时可考虑。如介入治疗成功，症状很快得到缓解或改善。主要为主观症状的改善，如疼痛缓解、肢体发冷感改善等。还可通过ABI等客观诊断指标及创面变化等进行评估。对糖尿病下肢缺血患者而言，即便是一项临床症状或指标得到改善，即表明介入治疗成功。目前血管腔内治疗研究较多的有球囊成形术、支架成形术和血管内超声消融术[17]。近期，国外出现了一种称为动脉硬化斑块切除术的治疗方法[18]。国内近两年也有开展这项技术，近期疗效较好，但由于治疗的病例较少，观察时间较短，其远期疗效尚需更大样本和观察时间加以证实。另外，下肢小腿动脉的药物球囊也是一种新技术，国外临床研究报道具有较满意的疗效，其效果优于非药物球囊成形术，但该技术国内尚无报道。

2.2 下肢动脉旁路移植

是传统治疗糖尿病下肢缺血的主要方法，包括股动脉-膝上或膝下N动脉旁路移植和下肢远端小动脉旁路移植。第一种目前仍然广泛使用，是血管外科最常用到手术之一，特别是股动脉-膝上N动脉旁路移植是大多数血管外科医生能顺利完成的一种手术。第二种因为下肢动脉移植远端的吻合口在小腿动脉或足部动脉上，这明显增加了手术难度，目前用在下肢远端动脉流出道较好和身体状况良好能耐受手术的患者[19]。该手术治疗由于创伤大，对合并有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者建议采用下肢动脉腔内介入治疗或其他治疗手段，以防手术成功了却威胁了患者生命或引发其他严重后果。

目前，由于血管腔内技术发展迅速，动脉旁路移植术仅作为一种成熟的技术，近期的相关研究较少。其与腔内技术比较并无明显优势。加之手术创伤大，术后恢复慢，故有被腔内技术取代的可能性，但是对那些体质良好，动脉流出道较好的患者，该手术也是一种较好的选择。而合并肾功能不全的患者，动脉旁路移植是最主要的治疗方法。

2.3 自体干细胞移植

近年来，越来越多的学者开始重视自体干细胞移植术，但国内开展的医院较少。该技术包括外周血干细胞、骨髓血干细胞、脐血干细胞和胚胎干细胞，其中目前应用最多的是骨髓血干细胞移植和外周血干细胞移植[20]。下肢缺血主要采用自体干细胞治疗，该疗法有以下优势：（1）不会发生免疫排斥反应；（2）创伤小，操作简单；（3）无需考虑胚胎干细胞的伦理道德问题；（4）疗效确切，但必须严格选择合适的病例[21]。对膝下动脉病变及N动脉以下病变治疗效果效果较好；而对股浅动脉病变，尤其是股总动脉病变患者效果较差，主髂动脉病变患者无效，是干细胞移植的禁忌。

总之，近年来，糖尿病足治疗已获得了极大进展，虽然诊断方法上进展缓慢，但治疗方法上进展较为明显，较为多见的是外科动脉旁路移植、下肢动脉腔内介入治疗及干细胞移植，尤其是干细胞移植技术具有更广阔的发展空间，其临床疗效尚需更多的远期随访研究加以证实。

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（收稿日期：2016-02-11）