中外特应性皮炎治疗指南比较

【关键词】皮炎；特应性；糖皮质激素；外用；抗生素；免疫抑制；干扰素γ

2008年由中华医学会皮肤性病学分会免疫学组和儿科的26位专家共同讨论制定的“中国特应性皮炎诊断和治疗指南”发表于《中华皮肤科杂志》，成为国内皮肤科医生诊治特应性皮炎的重要参考。该指南从病因和发病机制、临床表现、诊断标准和治疗4个方面对特应性皮炎进行了阐述，提出特应性皮炎（Atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、瘙痒性和炎症性皮肤病，在一定遗传背景和（或）环境因素作用下，造成机体皮肤屏障功能障碍或直接引起机体的免疫反应失调而导致变应性或非变应性炎症反应。

根据有无合并全身过敏性疾病AD分为单纯型和混合型；单纯型又可根据变应原特异性IgE和外周血IgE水平分为内源型和外源型；指南同时推荐了Williams标准作为AD的诊断标准，并将AD的治疗从基础治疗、药物治疗和物理治疗三方面进行了叙述。

2012年，由德国、法国等11个国家皮肤科和变态反应科专家共同撰写的《特应性湿疹（或特应性皮炎）治疗指南》发表于JEADV，为皮肤科、儿科以及所有涉及AD治疗和护理的从业人员提供了重要依据。指南没有对AD的发病机制、临床表现和诊断展开讨论，只是将AD发病机制的特点总结为遗传因素的巨大影响、炎症初期Th2型免疫应答和IgE升高、皮肤屏障功能缺陷、病原微生物异常定植以及自主神经系统失衡和生理心理影响，指南着重对AD的治疗进行了详述。

欧洲的指南将AD定义为一种慢性或慢性复发性、瘙痒的炎症性皮肤病，通常发生在有特应性疾病史（支气管哮喘和/或过敏性鼻炎等）的家族中，并特别指出了特应性湿疹的概念包含了特应性皮炎、湿疹、内源性湿疹以及德语国家所说的神经性皮炎。因此，从对AD的认识上可以看出，国内和欧洲国家之间还是存在着较大的差异，并且对于AD的治疗也是同样情况。

本文将比较中国和欧洲特应性皮炎治疗指南的共同之处和差异，为临床治疗AD提供新线索。

AD基础治疗

皮肤清洁

中外指南对AD患者是否需要沐浴都给出了肯定的答案：中国指南提出急性期应每日温水沐浴1～2次，慢性期每日沐浴1次，以去除痂皮和残留药物；欧洲指南则对如何沐浴给出了具体的要求，指出使用的清洁剂可含有或不含有抗菌成分，清洁皮肤后迅速冲洗，盆浴更佳，水温控制在27～30°C，时间5分钟，最后2分钟可加用沐浴油以防止表皮脱水。此外，欧洲指南还指出盆浴中可加入次氯酸钠来抑制细菌活性，并能缓解AD引起的瘙痒。

恢复皮肤屏障功能和润肤剂治疗

中外指南都再次肯定了皮肤保湿治疗的重要性，提出纠正皮肤干燥、恢复皮肤屏障功能是AD治疗的关键措施，尤其是在维持期，是治疗的主要手段。指南提出润肤剂的使用要足量和多次，每日至少两次，盆浴或淋浴后皮肤仍湿润时外用效果更佳。

欧洲指南还进一步强调了无论是霜剂还是软膏制剂每周的最低用量为250 g，冬季可选择含油脂成分更多的润肤剂，并特别提出在选择润肤剂时要注意成分和可能的不良反应，如含有花生或燕麦成分的润肤剂可增加部分患者的致敏风险，此外，需要注意的是单独使用润肤剂而无有效的抗炎治疗将显著增加发生播散性细菌和病毒感染的风险。

避免、回避诱发和加重因素

中外指南都提到了诱发因素的回避，包括食物、气源性变应原和其他非特异性刺激物等，应尽量穿棉质衣物、保持环境温度适宜、避免过度使用肥皂等刺激物以及保持生活环境清洁等。

除了上述因素以外，欧洲指南对诱发因素的回避还提出了一些新的建议。

空气污染物如室内的烟雾或挥发性有机化合物如甲醛，以及室外的交通尾气都会对皮肤屏障功能造成破坏，增加学龄前儿童罹患AD的风险。

春夏季节使用床罩，可降低室内户尘螨及其变应原的数量，可能会改善AD的症状。

接触动物可加重AD的皮损，特别是猫皮屑。

AD患者应根据斑贴试验的结果回避相关过敏原，避免从事可能造成皮肤损伤或接触强致敏物的工作，并特别强调了特异性过敏原的回避要采取个体化原则。

此外，欧洲指南还对食物干预在AD治疗中的作用展开了详细讨论，提出牛奶、鸡蛋、小麦、大豆、坚果和花生在婴儿期与湿疹以及湿疹加剧关系最为密切；而在较大的儿童、青少年和成人，花粉相关食物的过敏更需注意。指南只建议中、重度AD患者通过口服食物激发试验明确引起临床上速发或迟发反应的食物后，再进行有目的的食物回避。

外用药物治疗

糖皮质激素

中外指南再次强调了外用糖皮质激素是治疗AD的一线抗炎药物，尤其是在急性期，并明确了有效外用治疗必须遵循的三大原则，即足够强度、足够剂量和正确的使用方法。

中国指南特别提出应局部间断外用糖皮质激素，并配合润肤剂共同治疗，糖皮质激素的选择要根据患者年龄、皮损部位和病情程度，面颈部和皮肤皱褶处避免使用强效含氟制剂，儿童则要慎用强效外用激素。

欧洲指南则更细化了外用糖皮质激素的方法和注意事项，包括：（1）外用糖皮质激素应用在湿润的皮肤上，尤其是软膏剂，霜剂、润肤剂应在外用药物前15分钟涂抹，乳膏剂的润肤剂则在外用药物后15分钟涂抹；（2）外用糖皮质激素在AD患者瘙痒消失前不要减量，减量要循序渐进，每周使用2次丙酸氟替卡松可显著减少湿疹复发的风险；（3）长期使用润肤剂结合早期使用抗炎治疗，可预防AD的严重发作，从而减少皮质激素用量和避免皮质激素的相关副作用。

外用钙调磷酸酶抑制剂

中国指南肯定了外用钙调磷酸酶抑制剂对AD的疗效，并推荐使用于面颈部和其他皮肤娇嫩部位。欧洲指南则强调了其在AD治疗中的地位，即AD的二线治疗药物，主要针对外用糖皮质激素无效或有外用糖皮质激素反指征的患者（年龄在2岁以上，更适用于皮肤娇嫩部位）并且可长期使用；每周使用两次他克莫司，可减少复发次数和改善生活质量，但用药期间应采取有效的防晒措施。此外，欧洲指南就外用糖皮质激素和外用钙调磷酸酶抑制剂联合使用是否能有效治疗AD给出了否定的答案。

外用抗生素

金黄色葡萄球菌、酵母菌、皮肤癣菌或链球菌感染都是AD的诱发因素。中国指南对于外用抗生素治疗AD给出的意见为：在使用糖皮质激素的同时，对于渗出性皮损，早期使用抗生素可有利于病情的控制，但应避免长期使用。

欧洲指南没有对外用抗生素展开讨论，但指出外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂能减少AD金黄色葡萄球菌的定植率，而长期外用抗生素则可能导致耐药性和过敏的发生。

外用抗瘙痒治疗

瘙痒是AD最重要的临床特征，严重影响患者的生活质量，如何缓解瘙痒是临床医生面对的棘手问题。中国指南指出5%多塞平乳膏或非甾体抗炎药可有效减轻瘙痒，可与外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂交替使用。

欧洲指南给出的意见则不尽相同，认为虽然前期研究表明外用局部物（如苯佐卡因、利多卡因以及丙胺卡因、大麻素受体拮抗剂、辣椒碱、外用多塞平和外用肥大细胞稳定剂等）可不同程度地减轻或缓解AD的瘙痒，但并不推荐常规使用这类药物，仍需更多的临床对照研究支持，而外用抗组胺药物对瘙痒无效。

系统治疗

抗组胺药物

抗组胺药物能否缓解瘙痒，治疗AD，始终是临床医生的一大困惑。中国指南没有对抗组胺药物的作用展开讨论，只是提出可根据病情和患者状况选择第一代或第二代的抗组胺药物。

相反，欧洲指南则在这一问题上给出了明确的意见，即第一代具有镇静作用的抗组胺药在AD急性发作期间能改善睡眠，第二代的非镇静性抗组胺药物不能或仅轻微缓解AD引起的瘙痒，其在AD治疗中最大的优势是能缓解合并的过敏症状如过敏性哮喘、鼻结合膜炎、皮肤划痕症和荨麻疹。

抗微生物治疗

中外指南都肯定了系统性抗生素治疗对于重症AD特别是有渗出的患者有一定疗效，而对于没有明显继发感染征象的AD皮损无效。中国指南还指出系统性抗生素治疗的疗程通常在7～10天，切忌滥用。

除了金黄色葡萄球菌，欧洲指南还讨论了AD患者伴发真菌感染或病毒感染时的处理原则，指出如皮疹表现为“头和颈部”异型时往往伴有马拉色菌感染，可考虑给予抗真菌治疗；AD患者易发生病毒感染如湿疹性软疣和湿疹性疱疹，一旦诊断应立刻给予系统性抗病毒治疗（如应用阿昔洛韦），并特别强调了重症未治疗的AD、血清IgE水平升高和AD早期发病是湿疹性疱疹的危险因素，而外用糖皮质激素则不是发病的危险因素。

口服糖皮质激素

中外指南都肯定了系统性糖皮质激素能迅速有效地控制AD症状，但指出停药导致的“反跳”等副作用也同样显著，因此，原则上尽可能不用或少用，尤其是儿童更要慎重和反复评估。

欧洲指南更明确指出在AD治疗中，系统性糖皮质激素引起的不良反应显著高于其产生的疗效，对于极个别成人重症患者，可使用不超过1周的短期治疗。

系统性免疫抑制

对于常规疗法不能控制的重症AD，可考虑采用免疫抑制剂治疗。中国指南没有对免疫抑制剂的选择和作用展开讨论，仅提到可酌情选用环孢素A、硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯，儿童应慎用。

欧洲指南则就免疫抑制剂的使用，展开了大篇幅的讨论，并指出以下建议。1 （1）环孢菌素可用于成人慢性和重度AD，推荐的起始剂量为2.5～3.5 mg/（kg・d），最大剂量为5 mg/（kg・d），分两次，根据疗效每两周以0.5～1.0 mg/（kg・d）的速度减量，治疗期间无需监测谷值血药浓度；（2）环孢菌素可引起肾脏结构及器质性损害，因此，治疗期间要监测血压及肾功能；（3）环孢菌素治疗儿童和青少年的难治性或重症AD已超出药物适应证范围；（4）不推荐同时应用环孢菌素与光疗，可能增加皮肤恶性肿瘤的发生；（5）儿童在疫苗接种前2周及接种后4～6周应停用环孢菌素。

2 硫唑嘌呤可用于环孢菌素治疗无效或有环孢菌素禁忌证的AD患者，治疗前测定巯嘌呤甲基转移酶水平，并通过调整剂量减少骨髓毒性，治疗期间监测白细胞计数和肝酶指标，推荐剂量为1～3 mg/（kg・d）；目前没有硫唑嘌呤治疗儿童和青少年AD的前瞻性研究资料。

3 霉酚酸酯（MMF）治疗成人AD已超出适应证范围，主要适用于环孢菌素治疗无效或有环孢菌素禁忌证的AD患者，最高剂量为2 g/d，不良反应主要累及胃肠道，出现在治疗起始阶段，白细胞减少或血小板减少也可见到；目前没有MMF治疗儿童或青少年AD的临床试验。

4 氨甲喋呤（MTX）可用于环孢菌素治疗无效或有环孢菌素禁忌证的AD患者，主要的不良反应为肝脏毒性和致畸性，目前尚无MTX治疗儿童或青少年AD的临床资料。

γ-干扰素

对于γ-干扰素的作用，中国指南的意见是治疗AD可能有效，但需要长期维持治疗。而欧洲指南的意见十分明确，认为γ-干扰素对重症AD疗效一般，且不良反应包括头痛、肌肉酸痛和发热等发生率高，因此不推荐使用。

生物制剂

生物制剂是治疗炎症性皮肤病的热点之一，尤其是在治疗银屑病和AD方面。中国指南没有对生物制剂的应用给出意见，而欧洲指南则回顾和总结了已在临床上应用过的生物制剂的种类和疗效，并明确提出对于外用和系统性治疗均无效的重症和顽固性AD患者，可以考虑使用生物制剂，如抗IgE抗体Omalizumab、抑制B细胞增殖的抗CD20抗体Rituximab或抑制共刺激和诱导T细胞凋亡的淋巴细胞功能蛋白（LFA）-3（CD58）和IgG融合蛋白Alefacept。

变应原特异性免疫治疗（ASIT）

变应原特异性免疫治疗即所谓的“脱敏治疗”是否能有效改善AD的病情是许多临床医生和患者都关心的问题，中国指南没有就这一问题提出意见。相反，欧洲指南总结了近二三十年的临床研究资料，并明确指出对于有选择性的高度敏感的AD患者ASIT治疗有效，尤其是尘螨变应原的免疫治疗；AD合并呼吸系统过敏性疾病包括过敏性鼻结合膜炎和轻度支气管哮喘可应用ASIT。

紫外线光疗

中外指南都明确指出紫外线光疗能有效治疗AD，且以窄波UVB（NB-UVB）和UVA1疗效更佳，需要注意的是治疗后应使用润肤剂，并且12岁以下的儿童患者应避免使用。

欧洲指南特别强调了光疗是AD的二线治疗，主要用于成人，并且光疗不能用于AD的急性期，主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚皮损；窄波UVB与中等剂量UVA1疗效相当，主要用于中度的慢性AD；而高剂量UVA1适用于重度AD，PUVA治疗重度AD的短期及长期疗效均优于中等剂量UVA1。

此外，欧洲指南也同时指出了紫外线光疗对于头皮和皮肤皱褶处的皮损无效，并且长期治疗可能引起皮肤肿瘤的发生和皮肤老化。在光疗起始阶段外用糖皮质激素和润肤剂可以减少疾病发作，但外用的免疫抑制剂如他克莫司和吡美莫司则要避免使用。

其他治疗

中国指南中提到了可根据临床症状和体征给予中医中药治疗，辨证施治，而欧洲指南则认为中医中药治疗没有充分的临床证据，故不推荐使用。此外，近年来在欧美国家应用一些广泛的疗法，包括添加必需脂肪酸、植物疗法、针灸、自体血疗法、生物共振、顺势疗法、按摩/芳香疗法、盐浴、添加维生素和矿物质以及外用维生素B12等，欧洲指南也详细总结了相关的文献，并提出除维生素E和维生素D对AD治疗有效，其他疗法都不推荐使用。

患者教育

中外指南都肯定和强调了患者教育在AD治疗中的重要地位，指出患者教育的目的是提高患者及其家属对于疾病的认知及心理承受能力，控制搔抓行为，规范日常护理，建立医生及患者（家属）的沟通协作关系，医患配合对于获得良好的疗效非常重要。