预防医学发展的未来方向思索

医学不仅仅是生物科学,更主要的是自然科学与社会科学和人文科学的结合,医学的可持续发展,必须与社会经济的发展相适应,一条重要的途径就是相互之间进行整合。19世纪末20世纪初公共卫生的兴起和专业化对传染病防治发挥了很大的作用。但临床医学和公共卫生的分离对疾病防治、健康促进、卫生保健事业发展有重大的影响。最根本的是不能适应21世纪人类对疾病防治和健康促进的需要。因此,基础医学、临床医学与预防医学的整合是预防医学发展的方向,它顺应了时展的趋势。

1　研究疾病的发生发展需要多学科的协作

基础医学、临床医学与预防医学的整合有其客观基础,与当代医学发展进程中出现的医学整体化趋势分不开。当代医学整体化的表现是多途的和全方位的,如对生命和疾病的认识向整体性、综合性方向突进[1]。由于医学的发展,疾病的病因需要从不同视角来认识,单一学科很难揭示病因真实之迷,因而需要多学科的协作。这些原先互不相干的学科由于研究的深入在认知上的相互通融,将各自学科的方法和某些原理带入另一学科,不仅为原先学科扩大了视野,而且也促进了相关学科的交叉与连接。DNA是机体生命活动最重要的遗传物质,其分子的完整性和稳定性的保持对于细胞的存活和正常生理活动的发挥具有重要意义。但是DNA时刻面临来自生物体内部或外部的侵袭,在细胞内外各种因素的作用下可不断出现损伤,DNA损伤剂广泛存在体内外,归纳起来可分为环境因素和内部因素[2]。近年来,DNA损伤与修复在肿瘤发生中的作用日益受到重视。据报道,在原发性肝细胞癌发生的过程中机体存在DNA氧化损伤和DNA修复异常[3]。

纪之莹等评价63名慢性苯中毒工人和45名同期接苯但无苯中毒表现的同工种对照工人,苯接触导致外周血细胞染色体畸变及DNA损伤增加,且呈剂量-效应关系[4]。当苯的含量和暴露时间超过一定限度时,细胞的代偿修复能力减弱。此时,苯这种外源性的化学物所导致的损伤就是实质性的病况。接触者造血系统会表现出白细胞、红细胞与血小板减少,再生障碍性贫血,甚至白血病等,即不同程度的慢性苯中毒。环境污染可引起长期、慢性接触者基因损伤而造成潜在基因遗传效应,引起细胞死亡和癌变,并且包括基因多样性的整体替换和等位频率的改变。此外,还可导致流产或造成畸形儿[5]。食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,有明显的地域分布特征,提示环境起着主要作用。特别是亚硝胺诱发大鼠食管癌动物模型成功,更说明环境在食管癌发生中起着主要的作用[6]。近年来有大量研究表明,遗传因素在食管癌的发生中起着不可忽视的作用。食管癌的发生也是遗传缺陷和基因变异的结果。长辈可能会遗传下一些变异的基因(即后代的易感性高),但这还不至于导致癌症发生。一旦受到后天长期的不良刺激,即可造成基因突变。目前科学家们正在努力寻找这些易感人群,并积极指导、干预食管癌的发生。服用增生平片已被证实是一种有效的干预方法[7]。环境因素可导致疾病发生。

环境因素可以改变人对疾病的易感性,并将这个特征遗传给下一代,增加今后每代人的患病风险。易感性的存在,还不至于导致疾病发生。但要尽量避免环境因素的影响,这对疾病的发生、加重或复发有着重要意义。人体内有致病基因时,环境因素可以激活,引发疾病。环境因素使遗传物质发生损伤等改变,并使DNA修复能力减弱,从而引起疾病。遗传物质损伤后得到修复系统的修复,可以维持机体生命活动的正常进行。环境因素有剂量-效应关系,无论是对修复能力的影响,还是对发病的影响,都有一定的限度,如图1所示。环境因素及其代谢物可以作用细胞DNA或蛋白质,影响基因网络,或者影响机体多种基因的功能,继而影响细胞的结构和功能。表现为疾病发生、健康水平下降及疾病谱改变。环境因素是大多数疾病发生的重要成因[8]937。多数疾病是环境因素与机体遗传因素交互作用的结果。这些研究提示,人体是一个整体,只有多种因素共同作用时才能引发疾病。

2　基础医学、临床医学与预防医学的整合推进疾病早期防治

针对疾病要强调“早预防”的理念。早发现、早治疗对临床医学的发展有重要的意义和价值。预防疾病的关键是病因预防———针对造成易感人群的致病因素采取必要的预防措施。暴露于相似环境的人群,只有少数人发病。这是因为发病的危险性不仅与环境有害因素的暴露程度有关,同时还与遗传易感性或耐受性有着密切联系。通过研究个体对疾病易感性的差异发现,基因多态性的存在,并不直接造成某疾病的发生,但是能够造成个体对某特殊环境易感性的改变[9]。但要尽量避免环境因素的影响,这对疾病的发生、加重或复发有着重要意义。及早地发现特定环境因子致病的易感人群,并且制定相应的预防措施,可取得更好的保护效果。环境因素作用于人体,可引起接触者的基因损伤,如果不及时修复,使损伤积累至一定程度,或者DNA的破坏程度超过修复机制的修复能力时,对机体产生不良影响甚至发生疾病和死亡。在这个过程中,如果借助基因检测技术,那么早期或亚临床期发现某些疾病完全是可能的,这将大大提高临床疗效,减少患者的痛苦。针对病因,采取积极的预防和干预、防控措施,完全有可能降低多数疾病的发病率和死亡率。山东临朐是我国胃癌死亡率最高的地区之一。游伟程教授等人依据多年积累的大量数据(1982~2007),发现当地胃癌高发与环境因素密切相关,幽门螺杆菌感染、营养不平衡和缺乏是胃癌高发因素。根除胃内幽门螺杆菌感染,可使胃癌癌前病变及胃癌的发病风险降低40%。首次发现COX-2、IL-8A基因多态能显著增加胃癌的发病风险,明确了一组人类遗传易感基因与胃癌发生的关系[10]。

3　基础医学、临床医学与预防医学的整合提高疾病防治的科学性和效果

随着社会经济发展,人口结构的变化和居民生活方式的改变,慢性病的发病和死亡呈上升趋势,已成为我国城乡居民生命安全的主要威胁。2005年74.1%的死因为慢性疾病,比1973年的47.1%有大幅上升。目前有80%的疾病属于慢性病,死亡率占总死亡率的75%。大多数慢性病是不合理的生活方式所致。对于疾病的治疗仅仅是疾病发作的应急措施,远远解决不了对疾病的控制和发病率的下降。要达到这个目的,就要研究疾病的发生发展的规律,找到切实有效的防控措施。预防慢性病需要本土循证证据,开展预防慢性病大样本长期干预试验,将为控制慢性病发生风险提供坚实的循证医学证据。为降低慢性病的发生率和死亡率提供更为有效的治疗方案,并为个体化治疗方案的确立提供依据,也将能为解决我国慢性病高发这一重大公共卫生问题提供方案。对于卫生策略制定者,需要明确哪些措施能使最多的人群获益并且具有最佳的投入产出比,从而作为预防策略的重点。问题的解决有赖于对目前常用的预防措施进行客观、公正的评价。临床医学运用其积累的资料,为人群提供适宜的预防措施,克服针对性不强等缺陷,提高预防效果。预防医学与基础学科的结合,又将为公共卫生提供指导,强化和提高防治效率。做到这些,需要多学科联合,相关学科携手。泾川县属克山病历史重病区,1964年出现了小流行,我们开展流行病学调查和临床诊治,控制患病率,1979年开始,先后对病区进行环境硒水平的调查,结果水、土、粮、菜、发硒均低于非病区和全国病区。对病区的31例患者和33例健康对照HLA-A,B位点30种抗原特异性测定。43年来泾川县克山病经历了一个发生———波浪式暴发流行———散发———持续稳定消退的过程。环境因素在发病中起主要作用,采取以补硒为主的综合性防治措施是病情下降和稳定的主要因素[8]935。我县克山病防治就是多学科协作的一种试验;也是医学整合的实践。

4　基础医学、临床医学与预防医学的整合促进新的卫生保健服务体系的构建,促进保健公平

医学整合的目标有两个,一是促进医学科学发展,二是促进保健公平。医学整合的核心和实质,是构建新的卫生保健服务体系,谋求医学科学地、可持续地发展,促进人人公平地享有保健,以适应人们对健康的需求[1]。目前的保健服务是以医院为核心、而其主要目标是医治病人,全民健康促进未进入他们的视野。预防、公共卫生机构是以传统的方法防控疾病为主要目标。实现保健服务与全民健康促进的整合,就是要构建一种新的保健体系,将医院、基本卫生服务与预防、公共卫生机构构成相互协作、相互补充又各有独立任务的保健服务整体,从而使卫生公平落到实处。在这一新服务体系中,保健服务将有以下几方面的重大突破。第一,提高防治效率,针对病因,确立疾病控制措施的方向,制定治疗、预防策略。目前已经有大量的预防手段被循证医学证明是确切有效的,选择最佳的预防措施,提供给公众。第二,降低医疗费用的增长速度,预防疾病是最经济最有效的方法,通过健康教育,提高公众防治疾病的主动意识,引领改变个人危险或自身不良行为,使人们的行为方式、生活方式科学化,生存环境优质化,自我健康管理,这是一种观念与认识上革命与创新。第三,树立重防轻治,着眼于消除威胁健康的各种因素。第四,有利于医疗的可及性和公平性形成。

5　如何实现基础医学、临床医学与预防医学的整合

(1)完善和加强社区疾病防控的建设,社区医疗的建立其任务不单是方便公民就诊,更主要的是健康宣教与疾病的防控。组成有医疗、预防专业人员,最好是全科医生。综合医院应负责培训,使他们掌握基本的医疗救治技术;疾控部门负责对所管辖区域人口的疾病防控与健康宣教,并将有关防控疾病的信息和动态随时与作为医疗救治的医院沟通、协调,做到信息准确、及时,防控、救治到位。所以,完善与加强社区医疗的建设同样也是公共卫生及疾病防控网的主要组成部分。社区卫生服务既需要临床医学,也需要公共卫生。在促使社区达到个体和群体健康的目标中,临床医学与公共卫生的整合起到了关键的作用。

(2)慢性病的防治必须是一种全方位、多环节的综合策略,通过医疗和预防相结合控制疾病的防治策略,即群体策略和个体策略相结合。群体策略主要是以公共卫生为主导,开发政策,通过大众媒体开展健康教育和环境支持。控制危险因素,健康促进、健康管理。个体策略主要以临床医学为主,早诊、早治和规范化治疗,开展以门诊为基础的个体危险因素评价、健康教育和疾病管理。制定疾病的诊疗规范;在治疗疾病的同时,提供预防保健和健康教育服务。提供一种综合性、连续性、协调性的服务,管理每个人和整个社区的健康。

(3)发挥指导、协调作用。现代的公共卫生除医学外,还包括社会学、工程学、环境学、经济学、法学等方面的内容。所以,作为疾病控制部门,除加大人员自身素质的提高和资源、设备投入的同时,为医院、社区医疗部门提供必要、切实的医疗与防控信息、资料。

(4)建立一个长效的、有一定权威机构负责指挥、协调的疾病救治与防控的三级网。应对各种传染性疾病及突发的公共卫生事件。

(5)建立互相沟通学习的平台,善于管理是必备条件,帮助临床和疾控工作者建立合作的平台,如安排共同的医学继续教育项目。疾控工作者应掌握或了解疾病诊治的基本知识和原则,临床医务工作者加强必要的预防医学知识的学习,增强预防观念。建立奖惩机制,鼓励临床医生及时发现并报告疫情,使公共卫生事件危害降到最小。

(6)加强农村三级卫生保健网络建设,推动农村预防保健服务的开展。

(7)开展基础研究,指导疾病防控工作。微观医学和以流行病学为代表的宏观医学为研究基因与环境相互作用对健康的影响创造了前所未有的机遇。对遗传和环境因素及其相互作用的了解,必将为诊断、预防医学和治疗药物的发展带来革命性的变化。急需加强基础研究,推动预测、预防和个体化医学新时代的到来。无论从医学发展的客观规律,还是从公共卫生需求,我们都必须致力于宏观与微观医学的平衡发展。基础研究将成临床医学与预防医学整合的桥梁。