药物洗脱支架治疗无保护左主干病变疗效观察

[摘要] 目的：评价药物洗脱支架治疗无保护左主干（LMCA）病变的安全性和临床疗效。方法：回顾性分析2004年1月～2006年12月完成的49例无保护左主干病变药物洗脱支架置入术。 结果：49例无保护LMCA病变全部成功置入支架，共置入61枚药物洗脱支架，直接支架置入术10例（20.4%），39例（79.6%）行球囊预扩张后置入支架；远端分叉部位病变双支架置入12例(24.5%)。住院期间死亡2例（4.1%），无其他主要心血管事件发生；44例（89.8%）完成门诊及电话随访，平均随访（14±6）个月，术后6～12个月完成冠脉造影随访16例（32.7%），随访期间3例死亡（6.1%），1例死于脑卒中，2例心原性猝死，分别为术后7个月及12个月。随访期间主要心血管事件发生率为6.1%（3/49）。结论：药物洗脱支架治疗经选择的LMCA病变是安全可行的，有较理想的近期和远期疗效。

[关键词] 药物洗脱支架；左主干；主要心脏事件

[中图分类号] R654 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（a）-065-02

Clinical results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main

LIU Li,LI Zhan-quan,YUAN Long,GUAN Ru-ming

(Department of Cardiology, People's Hospital of Liaoning Province,Shenyang 110016,China)

[Abstract] Objective:To evaluate the safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with drug eluting stent（DES） in unprotected left main coronary arteries. Methods:From January 2004 to December 2006, 49 patients with unprotected left main stenosis were treated with drug eluting stents and were retrospectively analyzed. 61 drug eluting stents were successfully implanted in 49 unprotected left main diseases. Directing stenting was performed in 10 patients(20.4%), pre-dilation in 39 patients （79.6%）, bifurcation lesion with two stent-technique in 12 patients (24.5%).Results: There were 2 deaths during hospitalization. 44 patients（89.8%）had been clinically followed up in（14±6）months duration.Angiographic follow-up had been performed in 16（32.7%）patients.There were 3 deaths during follow-up,one died of stroke and 2 for suddend death.The major cardiac event rate during follow-up was 6.1%（3/49）. Conclusion:Drug eluting stent is safe when selectively used in unprotected LMCA disease and can achieve optimal acute and long-term clinical results.

[Key words] Drug eluting stent;Left main;Major cardiac event

无保护左主干（LMCA）病变长期以来被认为是冠状动脉旁路移植术（CABG）的适应证[1]。近年来冠状动脉金属裸支架置入术越来越多地应用于无保护LMCA病变的治疗，尽管有较理想的手术即刻成功率，但再狭窄仍然是一个重要问题，特别是在长病变、分叉病变病人中尤为突出[2]。药物洗脱支架（DES）应用以来，再狭窄率明显下降，加上强化抗血小板策略的建立，无保护左主干支架术再次受到极大关注。本研究探讨应用药物洗脱支架治疗LMCA病变的临床疗效，适应证选择上超越药物洗脱支架的国际多中心临床试验的适应证范围，为合理选择药物洗脱支架适应症提供临床依据。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年1月～2007年12月49例无保护LMCA病变[即左前降支（LAD）或回旋支（LCX）无通畅的旁路移植血管或侧支循环保护的LMCA病变，冠状动脉造影目测显示直径狭窄≥50%]置入药物洗脱支架的临床疗效。其中，男性40例，女性9例，平均（58±12）岁。临床特征情况见表1。

1.2 支架置入成功的标准

支架被充分扩张，术后管腔残余狭窄＜20%（目测法），血流TIMI 3级，且不伴有急性心肌梗死(AMI)、死亡或急诊CABG。

1.3 伴随治疗

抗血小板治疗参照国际临床试验用药，患者入院后即给阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300～600 mg口服，PCI术后口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，共1个月。1个月后根据患者情况调整阿司匹林剂量为100～300 mg/d维持治疗，氯吡格雷75 mg/d至术后6～12个月。其他药物如他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂根据病情常规方法使用。2例AMI患者于成功PCI术后1周接受自体外周血干细胞冠脉内输注移植。

1.4 随访

平均临床随访（14±6）个月，记录主要心脏不良事件（MACE）：指由心脏原因导致的死亡、非致死性心肌梗死、靶病变血管重建术（TLR），包括介入治疗和CABG。冠状动脉造影再狭窄的定义为随访时冠状动脉管腔直径狭窄≥50%（目测法）。

2 结果

2.1 患者临床情况

共49例无保护LMCA病变置入药物洗脱支架，冠状动脉造影显示孤立性LMCA病变10例（20.4%），合并其他血管病变39例（79.6%）；左主干开口病变8例（16.3%），体部病变14例（28.6%），远端分叉部位病变27例（55.1%）。原发病变49例，支架内再狭窄1例。造影目测法LMCA病变狭窄（76±14）%。不能耐受CABG或外科手术高危患者4例（8.2%）。

2.2 支架置入情况

49例无保护LMCA病变全部成功置入支架，共置入61枚药物洗脱支架（表2），置入支架直径（3.7±0.6） mm, 置入支架长度（14.7±7.6） mm,支架释放压力（16.5±7.6） atm;；直接支架置入术10例（20.4%），39例（79.6%）行球囊预扩张后置入支架；远端分叉部位病变双支架置入12例，其中，3例kissing技术，5例 crushing技术，4例“V”支架技术。13例在主动脉球囊反搏（IABP）支持下进行；术中合并急性左心衰或心衰加重5例。

2.3 随访结果

住院期间MACE发生情况：无支架内急性及亚急性血栓，无TLR，死亡2例（4.1%），1例为前壁AMI合并心原性休克，远端分叉部位病变并LAD近段急性关闭，术后心衰未缓解合并肾功衰竭，术后3 d心室颤动死亡，另1例为前壁AMI合并室间隔穿孔及左心衰，左主干病变并LAD近段关闭（拒绝CABG），术后心衰进行性加重，第8天死亡。44例（89.8%）完成门诊及电话随访，平均随访间期(14±6)月，术后6～12月完成冠脉造影随访16例（32.7%），其中4例为分叉部双支架技术，未发现左主干支架内再狭窄。随访期间3例死亡（6.1%），1例死于脑卒中，2例心原性猝死，分别为术后7月及12月。4例患者因再发胸痛入院并再次接受冠脉介入治疗，其中3例为非靶血管病变，1例经血管内超声证实LMCA支架近端边缘夹层。

3讨论

尽管一直以来指南推荐CABG为左主干病变首选治疗方法。但20世纪90年代中期始，支架置入术在真实世界已开始用于无保护LMCA病变的治疗，显著减少了单纯球囊扩张术者对左主干严重撕裂和急性闭塞的担忧，使左主干经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的早期效果和安全性大大提高，而无保护LMCA病变支架术后的再狭窄可能表现为猝死，金属裸支架较高的再狭窄率消弱了医生对于无保护LMCA病变行支架置入术的热情。药物支架临床应用以来，与金属裸支架相比，再狭窄率明显下降[3]。近期几项DES左主干PCI研究显示，同CABG比较，急性期效果良好, 中期MACE及中风与CABG相似。开口和中段病变的再狭窄率较低，而左主干远段病变的再狭窄率仍较高，尤其是双支架技术，左主干DES-PCI的再狭窄主要发生在远端分叉处[4，5]。本研究回顾性分析真实世界药物洗脱支架治疗无保护LMCA病变的临床疗效，共61枚支架成功置入49例患者的左主干病变，其中12例患者因左主干远端分叉部位病变采用较复杂的双支架技术（3例kissing技术，5例 crushing技术，4例“V”支架技术）。不能耐受CABG或外科手术高危患者4例（8.2%）。平均随访（14±6）个月，结果显示院内死亡率为4.1%（2/49），2例均为临床高危患者，其中1例不能耐受CABG，姑息性PCI；术后1年死亡率为10.2%（5/49），5例患者均非孤立性左主干病变，4例病变累左主干远端分叉部位，其中2例同时亦是CABG术高危患者，与既往左主干病变CABG研究结果[6~9]显示的院内死亡率为1.7%～7.0%，术后1年死亡率为6%～14%相似，本研究结果提示应用药物洗脱支架治疗LMCA病变是安全可行的，特别是对于孤立性左主干病变，左主干开口或体部病变，有较理想的近期和远期疗效。

本研究的局限性为回顾性非随机研究，造影随访率低，对于左主干病变，特别是远端分叉部位病变，何种介入技术更优，有待于积累更多的病例证实。

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（收稿日期：2008-02-19）

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