颈椎前路多节段不同椎间融合方式远期疗效分析

[摘要] 目的：分析3种颈椎前路融合术的疗效。方法：用3种融合方式对160 例脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）患者行前路减压。其中，单纯髂骨植骨（A组）双节段32例，3节段18例；植骨融合并颈椎前路钢板内固定（B组）双节段33例，3节段19例；钛网并前路钢板内固定（C组）双节段36例，3节段22例。术后定期随访及拍摄X线片,观察疗效、椎间高度、颈椎前弯曲度和融合情况。结果：平均随访时间2.2年，经过随访， A组融合率为83.1%，B组融合率为96.7%，C组融合率为96.4%。终访时, A组平均椎间高度和颈椎前弯曲度较术后早期显著性降低(P0.05)。A组与B和C组之间远期疗效均有显著性差异(P0.05)。结论：单纯髂骨植骨方法简单，但并发症较多。颈椎前路钢板植骨融合内固定和钛网并前路钢板内固定，固定牢固，符合颈椎生物力学特性，并发症少，远期疗效好。

[关键词] 颈椎；自体骨移植；钛网；内固定器

[中图分类号] R681 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（a）-055-03

颈椎多节段退变导致脊髓型颈椎病在临床上并不少见，多节段前路减压加植骨融合是有效的治疗手段，手术方法的选择对远期临床疗效有重要影响。本文回顾性总结了2000年1月～2006年1月，应用颈椎前路减压并不同植骨融合方法治疗多节段病变的CSM160例，对3种术式的疗效、手术融合节段的稳定性、椎间高度、颈椎前弯曲度和融合情况进行对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共160例，其中，男性90例，女性70例，年龄35～75岁,平均45.5岁,病史1～10年，平均3.5年， 经CT/MRI检查示均为多节段椎间盘突出，并均具有脊髓型颈椎病的表现，其中，C3/4～C4/5 32例，C4/5～C5/6 39例，C5/6～C6/7 30例,C3/4～C4/5～C5/6 24例,C4/5～C5/6～C6/7 35例。颈椎前路减压加植骨融合术组(A组)50例,植骨融合并颈椎前路钢板内固定组(B组)52例,钛网并前路钢板内固定（C组）58例。

1.2 手术方法及术后处理

全麻下患者仰卧，肩部垫高，头呈略过伸位。选择右侧颈横切口,术中颈椎侧位透视定位。行颈前路减压时，A组采用椎间槽式切除法进行；B组在A组基础上加一锁定钢板；C组按常规进行。术后颈围制动3个月，常规应用激素、抗生素和神经营养药物等。

1.3 术后观察

1.3.1 疗效评定标准参照日本矫形外科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA) 17 分值疗效评分方法，记录入院时及术后随访结果，术后改善率的计算公式为：改善率=[(随访得分-术前得分)/(17-术前得分)]×100%。

1.3.2 融合判断参照术后颈椎前后位、侧位、伸屈位X 线片观察获得结果。融合率(根据Wang等[1]提出的判断融合的方法)，在X线屈伸侧位片上：①棘突间无异常活动；②植骨块与上、下椎体界面之间无透亮带；③可见通过植骨块两椎体界面的骨小梁生长。融合失败是可看到伸屈颈椎片上有运动或移植物萎缩、透光区。

1.3.3 颈椎高度和颈椎前弯曲度患者于手术前后及随访时(每3个月随访1 次)用相同条件拍摄颈椎中立位X线侧位片, 对手术前后及随访时的X线片进行颈椎高度和颈椎前弯曲度测量。测量方法如下：做C7椎体下缘切线和环椎前后结节的中点连线，再分别做两线的垂线。两垂线上方交角为颈椎弯曲角度；测量中间位矢状位上位椎体上缘中点与下位椎体下缘中点的连线。该连线的长度反映拟切除椎体的高度及上下两个椎间盘的高度的总和距离作为椎间高度。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 10.0 统计软件进行分析，采用方差分析方法比较不同植骨融合方法对术后JOA 改善率的影响。

2 结果

2.1 临床疗效

160例CSM患者经2.2（1～4） 年的随访观察，疗效见表1、2。

表1 双节段植骨减压组、钢板固定组、钢板钛网固定组术前、

术后JOA 评分、术后改善率（x±s）

表2 三节段植骨减压组、钢板固定组、钢板钛网固定组术前、

术后JOA 评分、术后改善率（x±s）

从脊髓功能恢复来看,近期疗效3组之间均无显著性差异(P>0.05)，在终访时，B、C组JOA 评分和改善率均明显优于A组(P0.05)。

2.2 手术前后和随访的影像学结果

2.2.1 手术融合节段椎体融合情况160例患者中，A组50例118个椎间隙中98个获得骨性融合，融合率为83.1%，无自体骨块的移位和脱落；B组52例123个椎间隙中119个椎间隙获得骨性融合，融合率为96.7%；C组58例138个椎间隙中133个获得骨性融合，融合率为96.4 %。无固定螺钉进入椎间隙、钢板偏向一侧及钢板螺钉松动、滑脱或断裂等并发症。3组之间相互比较， A组融合率显著低于B组和C组(P0.05)。

2.2.2 颈椎高度和颈椎前弯曲度(表3、4)

表3 双节段植骨组、钢板组、钢板钛网固定组术前、

术后2 周和终访时的颈椎高度和颈椎前弯曲度（x±s）

表4 三节段植骨组、钢板组、钢板钛网固定组术前、

术后2 周和终访时的颈椎高度和颈椎前弯曲度（x±s）

分别将3种术式术前、术后和终访时的椎间高度和前弯曲度的资料进行分析, 结果表明：术后2周时，3组病例平均椎间高度和前弯曲度较术前均有显著性差异(P0.05)；终访时，A组50例118个椎间隙中8例不同程度的存在椎间高度和颈椎前弯曲度丢失，平均椎间高度较术后2周降低1.8 mm左右, 较术前和术后2 周均有显著性差异(P0.05)，较术前均有显著性差异(P0.05), 但与A组有显著性差异(P

3 讨论

多节段脊髓型颈椎病临床并不少见,其主要临床特点是病变涉及的功能节段较多,症状较为严重,诊断的确立和治疗方式的选择也随之复杂化。随着影像学技术的发展,特别是MRI的普及和广泛应用,多节段脊髓型颈椎病的诊断率也明显增加。颈椎病前路手术目的是解除脊髓压迫因素,扩大颈椎椎管容量、恢复椎管正常形态,重建颈椎生理曲度、高度和稳定性,为颈脊髓恢复创造条件[2]。

自体髂骨三面皮质骨的融合作为颈椎前路融合金标准术式,已广泛应用于各种颈椎疾病的前路重建中[3，4]。颈椎多节段前路减压意味着前柱稳定性的破坏。移植物的高度及植入后的早期稳定性维持是恢复和纠正颈椎力线的根本保证。尽管自体骨移植有较高的融合率，但有部分病例远期随访效果不太理想。该资料显示自体植骨融合率为83.1%。分析其原因，主要存在的问题是：①椎间高度的再丢失及颈椎生理曲度难以维持，多节段脊髓型颈椎病由于椎间盘退变、椎体后缘骨赘增生大多存在椎间隙狭窄、椎间高度降低、颈椎生理曲度消失甚至反曲等病理改变[1]。单纯植骨后由于植骨界面的部分骨吸收，椎间高度有限的恢复也会丧失，同时颈椎的生理曲度也难以维持。颈椎生理曲度的改变特别是反曲又将直接影响到椎管的有效容积，同时也会加速与融合节段相邻椎节的退变，产生新的临床症状。②融合失败和融合节段假关节形成由于固定作用不确实，植骨的界面存在一定程度的“微动”,对植骨的融合将产生直接的影响。理想的手术应既保持较高的融合率，又保持融合节段的高度[5]。叶立娴[6]报道脊髓型颈椎病前路植骨术后不愈合率最高可达43.3% ,还有文献报道颈椎前路减压植骨融合假关节发生率为26%[7]，多节段融合假关节的发生率更高,假关节的形成又可导致日后的不稳定和畸形[8，9]。

植骨加钢板内固定术，由于植骨后应用带锁钢板内固定, 故对增加植骨节段的稳定性和植骨块的融合以及维持颈椎的生理曲度有着重要的作用[10，11]。其优越性主要表现为：当颈部伸展时钢板可起到张力带作用，使通过植骨界面的张力被吸收，而颈部屈曲时又可起到支撑钢板的作用,能较好地维持椎间隙高度和生理曲度，使颈椎稳定性加强,植骨融合快，骨融合率提高。该资料显示，在颈椎前路椎体次全切除减压中，带锁钢板固定取得了良好的疗效。

钛网加钢板内固定术，已有学者进行生物力学研究[12]发现钛网较髂骨、腓骨、肋骨具有更强的轴向应力负载作用。钛网植骨联合颈椎钢板内固定具有明显生物力学优势。2001年Das等[13]将此项技术结合前路锁定钢板治疗颈椎疾患，并进行了平均16个月的随访，发现颈椎前凸可以得到很好的维持，植骨100%愈合。该研究应用钛质网笼内植物辅助前路颈椎带锁钢板技术治疗颈椎疾患临床研究中的结果显示,骨性融合率为96.4%，随访中未发现钛网移位、塌陷和钢板断裂、螺钉松动、退出等并发症，固定节段区的整体生理前曲均得到有效的维持，且无明显丢失。钛网植骨融合的优势在于：钛质网笼经裁剪后两端各形成一圈尖锐的锯齿，植入减压槽后可有效地嵌入相邻椎体终板，消除微小位移；多孔性结构使钛质网笼内添的骨质与减压槽周围骨壁充分接触，顺利融合，便于长期稳定性的维持。减压处获得的自体骨质直接添入钛网内腔中，无需另外植骨。

综上所述, 多节段CMS手术减压范围、植骨类型及手术技术均影响到植骨融合率。椎体槽式切除多节段前路减压所要求的长节段融合髂骨取材量有限，且易出现植骨块脱出、松动、吸收，并影响植骨融合率，同时因颈椎的持续微动易形成假关节；植骨并钢板固定组稳定性好、固定牢固、骨融合快,但取自体骨手术的非严重并发症发生率高达10%～20%，包括取骨部残留痛、化脓性感染、股外侧皮神经、臀上神经损伤导致的感觉障碍[14]。植入钛质网笼并辅助前路带锁钢板技术,能满足颈椎手术后即刻和长期稳定的要求,为顺利骨性愈合创造条件，无需从自体取骨,因而彻底消除了长期困扰取骨部位并发症的问题。尤其是三个以上节段融合者，取相应大小的髂骨较为困难，而钛网的长度可以任意截取，较为便利。当然，钛质网价格较贵，联合颈椎锁定钢板，手术费用较高。

[参考文献]

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[14]Farey ID,McAfee PG,Devis RF, et al. Pseudoarthrosis of the cervical spine after anterior arthrodesis: treatment by posterior nerve-root decompression,stabilization ,and arthrodesis[J].J Bone Joint Surg(Am),1990, 72:1171-1121.

（收稿日期：2008-02-15）

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