强心苷类药物的合理应用

临床应用

强心苷主要用于治疗心力衰竭和某些类型的心律失常。

心力衰竭：不同病因所致心力衰竭，其病理生理特征及心肌受损程度不同，强心苷应用的临床效果亦不同。

疗效较好的心力衰竭类型：高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等导致心脏长期负荷过重、心肌收缩性能受损、心排血量降低，形成低心排血量型心力衰竭。强心苷通过改善心肌收缩性能，降低心脏前、后负荷，增加心输出量，而呈现较好的治疗效果。

疗效较差的心力衰竭类型：甲状腺功能亢进、严重贫血所继发的高心排血量型心力衰竭，应用强心苷治疗疗效较差，应以根除病因为主。肺源性心脏病所致心力衰竭，存在肺动脉高压、心肌低氧和能量代谢障碍，尤易引发毒性反应。

不宜使用强心苷的心衰类型：心肌外机械因素，如心包填塞、缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄所致心力衰竭。这些因素均使左心室舒张期血液充盈度严重受损，强心苷虽加强心肌收缩，亦难以改善心脏功能。肥厚型心肌病伴左心室流出道狭窄，亦应避免使用强心苷。急性心肌梗死所致左心衰竭，强心苷单独使用可能增加心肌氧耗，导致心肌梗死范围扩大，应与降低前负荷的血管扩张药配伍应用。

心律失常：心房纤颤的主要危险在于心房的频数冲动经房室传导系统到达心室，致使心室速率过快、泵血功能受损，甚至诱发心衰，是强心苷临床应用的主要适应证。强心苷延缓房室传导，有效减慢心室率，使心脏泵血功能得到保护。用于心房扑动，可减慢心室率，并促使心房扑动转为窦性心律。阵发性室上性心动过速，用速效静注制剂如去乙酰毛苷，通过延长房室结不应期，达到中断折返冲动、终止心动过速的目的［1］。

用法与用量

“全效量-维持量”给药法：为传统的给药方法。先给予全效量（洋地黄化量），待出现充分疗效后再给予保持这一疗效的维持量。

（1）全效量给予：①速给法：在24小时内给足全效量（适于危重病例且2周内未用过长效强心苷者）。选用速效的强心苷：去乙酰毛花苷丙首剂0.4～0.8mg，以葡萄糖注射液20～40ml稀释后缓慢静注（注射不少于5分钟），隔2～4小时后可再给予0.2～0.4mg，至达全效量1～1.6mg。或：毒毛花苷K首剂0.25mg，以葡萄糖注射液20～40ml稀释后缓慢静注（不少于5分钟），隔2小时按需给予0.125～0.25mg，至达全效量0.5mg。②缓给法：在2～3天内给足全效量（适于病情轻缓者及2周内用过长效类强心苷者）。选用中效类的地高辛：口服，首剂0.25～0.5mg，以后每隔6～8小时给予0.25mg，至达全效量1.25～2.5mg。

（2）维持量给予：常选用地高辛0.25～0.5mg/日，顿服。

每日维持量给药法：选用地高辛，每日5.5μg/kg，顿服。近年研究表明，病情轻缓及易中毒者，开始治疗时不必给予全效量，可逐日按5.5μg/kg给予地高辛，经6～8天后即可在体内达到稳定而有效的血药浓度。这种给药方法毒性反应较少而安全，但病情急重者仍应采用“全效量-维持量”给药。

强心苷有效指标：治疗后出现心率明显下降（安静时稳定在60～70次/分）、呼吸平稳、肺部音消失、肝缩小、水肿消退、精神和食欲改善等，说明已取得较满意疗效。

不良反应防治

强心苷中毒的诊断：对心力衰竭患者使用强心苷前后的症状、体征及心电图变化作动态观察，有利于及早发现强心苷毒性反应。强心苷血浆浓度监测，可提供有价值的诊断依据。当血浆地高辛浓度＞3ng/ml时，结合前述症状和体征，即可作出强心苷中毒的诊断。

强心苷中毒的预防：详细询问患者用药史，2周内用过慢效洋地黄毒苷者，应适当减少剂量。根据患者年龄、体重、心功能状态、肾功能状态及临床合并症，制定个体化用药方案是预防强心苷中毒的关键。及早发现并消除中毒促发因素，并根据实测血药浓度合理调整用药剂量，是有效的预防措施。通过实施上述预防措施，强心苷临床中毒事件的发生率及严重程度可显著降低。

过速型心律失常：可用下述药物治疗。①钾盐：有室性早搏时，可给予10%氯化钾溶液，10～15ml/次，3次/日口服，至心律恢复后停用。严重者用10%氯化钾1.5g加入灭菌生理盐水500ml，以1ml/分速度静滴（心电监护下），至心律恢复正常或出现血钾过高症状时即停止静滴。有心率过慢或严重房室传导阻滞者禁用氯化钾。②苯妥英钠：对室性心律失常疗效好，可作首选。初用量100mg加注射用水20ml稀释后缓慢静注（历时2～3分钟），按需10～15分钟重复1次，至心律失常中止或出现不良反应止，总量不超过500mg。病情较轻时也可口服100mg/次，3～4次/日。③利多卡因：对室性心律失常疗效好，初用量50～100mg，缓慢静注（历时2～3分钟），必要时隔5分钟重复（共重复1～2次），1小时内不超过300mg，如需要可随后以5%GS稀释后以1～4mg/分速度静滴。④普萘洛尔（心得安）：对室上性心律失常疗效较好，1～3mg/次，以不超过1mg/分的速度缓慢静注，必要时2分钟后可重复1次，以后隔4小时1次。病情较轻者可口服10～30mg/次，3～4次/日。

窦性心动过缓或严重房室传导阻滞：阿托品0.5～2mg，皮下或静注，必要时1～2小时后可重复1次，如无效可改用异丙肾上腺素0.5～1mg加入5%GS200～300ml中缓慢静滴。必要时可植入临时起搏器。

对可能有生命危险的强心苷中毒，可经膜滤器静脉给予地高辛特异抗体片段（Fab），每40mg地高辛特异抗体片断大约结合0.6mg地高辛或洋地黄毒苷。

参考文献

1 徐叔云，主编.临床药理学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：227-231.