基层医院甲状腺手术临床探讨

[摘要] 目的 探讨基层医院甲状腺手术临床治疗效果。 方法 回顾分析我院收治836例甲状腺手术患者临床资料。 结果 随着我院甲状腺手术的逐渐成熟，甲状腺手术均取得良好疗效，治愈率逐渐达到97.94%，且并发症逐渐降低到5.88%。 结论 甲状腺手术在随着基层医院日趋规范、成熟，该手术疗效满意，并发症少、安全可靠。

[关键词] 基层医院；甲状腺手术

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）24-0129-02

甲状腺手术是一门精细的外科技术，外科医师除了需要具备一定的颈部解剖知识，还需要娴熟的颈部操作技巧。过去，基层医院在甲状腺外科技术方面常因手术风险很大、操作技术不成熟、解剖知识欠缺，造成手术疗效不肯定、并发症高等现象，导致基层医院在甲状腺外科技术上难以突破。而随着甲状腺外科技术的发展，对甲状腺认识的不断深入，操作技术的不断精细、成熟，医疗设备的改进，甲状腺外科技术已经发展到成熟阶段。同时，基层医院甲状腺外科也逐渐规范，得到很大的提升，本文现对我院自1990～2012年以来收治的836例甲状腺手术患者的病历资料进行探讨，并分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

共收治甲状腺手术患者836例，男227例，女609例。年龄最小16岁，最大78岁，平均35.5岁。其中甲状腺腺瘤629例，结节性甲状腺肿瘤185例，甲状腺功能亢进16例，甲状腺癌6例。按发病部位分：单侧腺体695例，双侧腺体101例，双侧腺体合并峡部40例。

1.2手术方式

对不同时期所选择的手术方式进行分阶段归纳，共分为3个阶段：第一阶段（1990年～1998年），初始阶段，183例；第二阶段（1999年～2007年），探索阶段，313例；第三阶段（2008年～2012年），成熟阶段，340例。不同阶段选择的手术方式不同，见表1。

2 结果

所有患者经3个阶段手术治疗，手术效果逐步提高，并发症逐渐减少，复发率明显降低。见表2。

3 讨论

甲状腺手术已经有一百多年的历史，通过不懈的努力，尤其是近几十年，甲状腺外科技术逐步专业化、规范化[1]。同时，除了成熟的传统的甲状腺手术，还有迅速发展的甲状腺腔镜微创技术。然而，基层医院的甲状腺技术要求安全可靠、实用，提倡做好传统的手术，谨慎应用腔镜微创外科手术。

本文回顾我院自1990～2012年收治的836例甲状腺手术病例，对基层医院甲状腺技术临床进展进行分析。总结三个阶段（初始阶段，探索阶段，成熟阶段）从“初始阶段的简单腺瘤摘除术”到“探讨阶段的腺叶部分切除术”，再发展到如今“成熟阶段的甲状腺标准性手术”；治愈率从71.58%92.01%97.94%；并发症从74.86%16.93%5.88%。

3.1 麻醉与

在初始阶段，采用颈丛麻醉或局部麻醉方式，患者取头后仰卧位，患者意识清醒、紧张、恐惧及痛苦，多不配合手术。通过探索尝试，逐步改进，全部采用气管插管全身麻醉，患者整个手术过程中毫无痛苦和不适，术者更易实施手术，但全麻术中无法试声，给术者提出了更高的技术要求。

3.2 切口、电刀

初始阶段多行颈部大创伤切口，约8.0～9.0 cm，甚至因术野显露不充分，还要切断颈部甲状腺前的部分肌肉群。同时因缺乏现有的止血设备，止血不彻底、耗时，术野不清楚，术者操作困难、不安全，易引发更多的并发症。而随着甲状腺技术的成熟和电刀的临床运用，现多采用低领的美容切口，约5.0～6.0 cm，术中止血彻底，基本做到无血操作，术野清晰，解剖清楚，操作精细，创伤较小，并发症发生率很低。

3.3手术方式和操作过程

初始阶段常因甲状腺认识不足，操作技术不成熟，手术医师心里压力过大，术中止血不彻底，术野不清晰，解剖不完全，多采用“双排钳”方式选择“腺瘤摘除术或腺体部分切除术”，由此造成疗效不彻底，复发率高，术中损伤性并发症高等难题。通过探索、改进，随着对甲状腺认识的不断深刻和精细操作技术的使用，基层医院的甲状腺手术已发展到专业规范、疗效高、并发症低、安全可靠的成熟阶段。现在基本选择“腺叶次全切除术、两侧腺叶次全切除术、腺叶全切除术”，甚至行“甲状腺癌根治术”。

操作过程：取颈部低领美容小切口（根据肿瘤大小决定），用电刀在颈阔肌与颈深筋膜之间分离，上至甲状软骨，下至胸骨切迹上缘，打开颈白线，牵拉甲状腺前的肌群，在甲状腺真假被膜之间分离，先显露外侧，处理甲状腺中静脉。再托起下极，紧贴腺体处理甲状腺下动、静脉（避免损伤喉返神经）；接着处理腺叶与峡部的连接，断端缝合结扎，在直视下把腺体从气管上剥离（特别注意喉返神经的显露和保护），钝性分离腺体基底。最后显露上极，如果行次全切除则无需处理上极血管，保留上极食指尖大小正常的腺体组织，残端缝合结扎；如果全切除，则紧贴腺体处理甲状腺上动、静脉，再切除整个腺叶。最后，仔细止血，检查有无明显出血，置负压引流管一根。缝合切口，结束手术。整个手术过程流畅，解剖清晰，基本无血操作，平均手术时间约30 min。

3.4手术难点

甲状腺手术是一种精细手术，手术中的难点一般有以下三方面：一是喉返神经的识别和保护；二是喉上神经的识别和保护；三是甲状旁腺识别和保留。这要求术者要有娴熟的颈部外科操作技巧并对颈部解剖的十分熟悉。

3.4.1 喉返神经的识别和保护 喉返神经识别和保护是甲状腺手术中的关键，找到喉返神经而不是回避喉返神经是甲状腺手术中不损伤喉返神经最安全的方法[2]。理论上喉返神经损伤率1%～2%，而我院初始阶段因技术缺陷，喉返神经损伤很高，通过技术进展，现在已经很成熟，神经损伤已经很少。首先，如何寻找辨认喉返神经是关键，因喉返神经的变异或术中牵拉，术中很难寻找，过去靠试声并不可靠，其实当夹到神经影响发声时已经损伤。我院是从环甲关节附近找到喉返神经的入喉处的神经，再显露整体神经。然后，如何避免损伤喉返神经，需注意以下五方面：①寻找神经时避免盲目钳夹；②喉返神经周围出血时避免粗糙电凝止血、大束结扎止血而损伤神经；③处理甲状腺下血管时紧贴腺体分离结扎，避开喉返神经损伤；④处理甲状腺基底采用钝性剥离，然后把腺叶向内上翻，便于显露喉返神经；⑤术野清晰，争取无血操作。

3.4.2 喉上神经的识别和保护 喉上神经常被外科医师忽视，大多数医师简单认为只要不暴露喉上神经就可以不损伤神经。喉上神经有外侧支和内侧支，术中辨认比较困难，我院是这样处理的：一是如果行次全切除，则保留上极，不处理上极的血管，从而避免损伤喉上神经；二是如果行全切除，则处理上极血管时紧贴腺体分离处理；三是术野清晰，操作精细，特别注意神经的变异。

3.4.3 甲状旁腺的识别和辨认 甲状旁腺位于甲状腺的背侧，一般有4个，但也有报道显示，多者可达7个，最少也有2个；上位甲状旁腺位置固定，下位的甲状旁腺位置变异较多。因甲状旁腺损伤，功能障碍，给患者带来极大的痛苦，且不能恢复，现在把甲状旁腺保护视为甲状腺手术的核心问题[3]，4个旁腺只要有一个发挥功能，一般不会出现甲状旁腺功能低下。如何避免损伤甲状旁腺，注意以下三点：①注意上位固定位置的甲状旁腺，紧贴腺体背侧的脂肪组织不要轻易损伤，要尽力保留（甲癌根治术除外）；②注意保护甲状旁腺的血供，甲状腺下动脉主干和环甲动脉不要损伤；③一般一侧腺叶切除不会导致甲旁功能低下，但两侧切除或甲亢、甲癌的手术要注意[4-6]。

综上，总结分析我院的甲状腺手术的临床进展过程，从简单的“腺瘤摘除术”到标准的“腺体次全切除术或腺体全切除术”；从“血肉模糊”到“无血操作的精细解剖”；从“并发症”时代到安心的“高疗效”新时期。随着基层医院在甲状腺手术方面日趋规范、成熟，手术疗效满意，并发症少、安全可靠。

[参考文献]

[1] 方国恩，施俊义，盛援，等. 甲状腺疾病3091例外科治疗分析[J]. 中国实用外科杂志，2004，24（10）：596-599.

[2] 张毅飞. 甲状腺手术中喉返神经的显露[J]. 临床医学，2009，29（6）：21-22.

[3] 宋春芳，林乐岷. 甲状腺囊内切除术与预防甲状旁腺损伤[J]. 中华普通外科杂志，2003，18（8）：498-499.

[4] 余济春. 甲状腺手术技巧[J]. 中国医学文摘（耳鼻咽喉喉科学），2012，27（3）：154-156.

[5] 吕新生. 甲状腺手术时候返神经损伤的预防和治疗[J]. 中国普通外科杂志，2007，16（1）：1-3.

[6] 彭正加. 150例甲状腺肿瘤手术治疗体会[J]. 中外医疗，2011，30（2）：117.

（收稿日期：2013-05-07）