重症院内获得性肺炎的诊治分析

摘要：目的：分析重症院内获得性肺炎患者的细菌耐药性及预后情况。

方法：选取我院在2013年4月～2014年4月收治的60例重症院内获得性肺炎患者作为研究对象，取痰液标本进行痰菌培养和药敏试验，分析培养结果，并对其诊断、治疗情况进行回顾性分析。

结果：痰培养阴性8例，阳性52例。共培养出68株细菌，其中50株为革兰阴性菌，占73.5%，18株为革兰阳性菌，占26.5%。本组患者均进行机械通气治疗，初始痰培养阳性的52例患者中，有33例的初始抗生素使用恰当，19例初始抗生素使用不恰。恰当使用抗生素的患者，其平均机械通气时间、1个月内病死率均明显比抗生素使用不恰当患者更短、更低，差异具有统计学意义（P

结论：重症院内获得性肺炎患者普遍具有较高的致病菌耐药性，合理的初始抗生素治疗，有助于缩短机械通气时间，改善患者预后，临床上应对此类患者合理使用抗生素，并加强细菌耐药监测。

关键词：抗生素 细菌耐药性 院内获得性肺炎 诊断 治疗

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.027

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0021-02

重症院内获得性肺炎（HAP）具有病死率高、细菌耐药性严重、并发症多、病情危重的特点，是临床常见的一种院内感染疾病 [1]。现将我院收治的60例重症HAP患者的临床诊断、治疗情况总结如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料。选取我院在2013年4月～2014年4月收治的60例重症院内获得性肺炎患者作为研究对象，男40例，女20例，年龄在22～89岁之间，平均（68.2±3.9）岁。21例合并呼吸机相关性肺炎（VAP）21例，感染性休克14例。其中早发HAP（病程≤4d）8例，晚发HAP（病程>4d）52例。发病至入院的平均时间为（16.8±2.6）d。APACHEⅡ评分（急性生理与慢性健康状态评分）在6～29分之间，平均（15.2±6.3）分。合并基础疾病：慢性肺部疾病17例，慢性充血性心力衰竭19例，糖尿病15例，脑血管病合并偏瘫21例，胸腹外科术后26例。所有患者在确诊前3d内均有过抗生素应用史。排除标准：免疫抑制患者，病毒感染者，真菌感染者。

1.2 诊断标准。HAP诊断参考ATS（美国胸科协会）、IDSA（美国感染病协会）联合制定的院内获得性肺炎诊治指南中的相关标准 [2]。重症HAP诊断参考ATS、IDSA联合制定的重症社区获得性肺炎诊断标准（2006年）。

1.3 方法。本组患者在确诊为HAP后，均立即采集痰液标本，气管切开或气管插管者，使用吸痰管吸痰，痰液标本均以无菌痰盒保存送检。标本需满足以下条件：在低倍镜下观察，每个视野的白细胞计数大于25个，鳞状上皮细胞小于10个，或者鳞状上皮细胞细胞与白细胞计数之比小于0.4，才能判定为合格标本。对合格痰液标本进行细菌分离、培养，并采用K-B（纸片扩散法）对培养出的菌株做药敏试验。

1.4 统计学方法。本次研究数据采用软件SPSS19.0进行统计学处理，相关数据比较采用t检验或X2检验，P

2 结果

2.1 细菌培养结果。60例患者的痰液标本中，阴性者8例，另外52例标本均培养出菌株。共培养出68株细菌，其中50株都为革兰阴性菌（肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等），占73.5%，18株为革兰阳性菌，均为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），占26.5%。13例同时培养出革兰阴性菌和革兰阳性菌。68株病原菌的分布情况，详见表1。

表1 68株病原菌的分布情况

2.2 药敏试验结果。本次研究培养出的革兰阴性菌以非发酵菌居多，铜绿假单胞菌最多，鲍曼不动杆菌次之。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的抗生素耐药性，详见表2。从表2可知，铜绿假单胞菌对各类抗生素普遍具有一定的耐药性，对头孢噻肟、头孢曲松的耐药性高达85.0%；鲍曼不动杆菌对常用抗生素基本耐药，其耐药性高达100.0%。

表2 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的抗生素耐药性[n（%）]

2.3 预后。本组患者均进行机械通气治疗，机械通气时间在2～41d之间，平均（13.0±2.9）d。1个月内有10例死亡，病死率为16.7%（10/60）。初始痰培养阳性的52例患者中，有33例的初始抗生素使用恰当，占63.5%，19例初始抗生素使用不恰当，占36.5%。恰当使用抗生素的患者，平均机械通气时间为（9.0±4.8）d，抗生素使用不恰当患者的平均机械通气时间为（15.5±8.9）d，二者比较，差异具有统计学意义（P

3 讨论

有文献报道 [3]，HAP的发生至少会使患者的住院时间延长7-9d，使病死率、归因病死率分别增加70%和30%，重症HAP的院内病死率在18～25%左右，所以重症HAP受到了临床的高度重视。重症HAP患者普遍合并多种基础疾病，并且其致病菌多具有多重耐药特点。

本组病例共培养出68株致病菌，其中73.5%为革兰阴性菌，26.5%为革兰阳性菌。药敏试验结果显示铜绿假单胞菌对各类抗生素普遍具有一定的耐药性，对头孢噻肟、头孢曲松的耐药性高达85.0%；鲍曼不动杆菌对常用抗生素基本耐药，其耐药性高达100.0%。所以，初始抗生素选用恰当与否，将直接关系临床疗效的优劣。国外一项研究显示 [4]，不恰当的抗生素使用，是重症HAP患者死亡的独立危险因素。本次研究结果显示：初始抗生素使用恰当者的平均机械通气时间明显比抗生素使用不恰当者更短（P

参考文献

[1] 金咏絮，林其昌，黄志华等.我国院内获得性肺炎诊治现状[J].医学综述，2009，15（17）：2625-2627

[2] 瞿洪平，李梅玲.老年人院内获得性肺炎的诊治现状[J].老年医学与保健，2010，16（3）：139-141

[3] 梁爱军.老年患者医院内获得性肺炎诊治66例体会[J].航空航天医学杂志，2013，24（5）：540-541

[4] 文富强.医院内获得性肺炎及呼吸机相关肺炎、医疗相关肺炎诊疗策略[C].//全国深部真菌与细菌感染性疾病诊疗新进展（成都）学术研讨会论文集.2009：58-62

[5] 刘坤彬，王东浩，夏睿等.临床肺感染评分在肿瘤外科重症患者院内获得性肺炎的临床应用[J].山东医药，2010，50（52）：61-62