微创穿刺术治疗高血压脑出血

高血压脑出血是中老年人病死率、致残率极高的疾病之一，单用药物治疗效果差，传统的开颅手术创伤大，费用高。微创颅内血肿穿刺清除术已被更多的临床医师所采用。我院自2009年1月以来采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，微创颅内血肿穿刺清除术治疗高血压脑出血56例，取得了良好的疗效，明显地降低了死亡率并提高了患者的生存质量。

资料与方法

临床资料：男34例，女22例；年龄40～82岁，平均61岁，其中＞70岁13例。GCS评分6～12分，平均9分。患者均有高血压病史。入院时根据患者的意识状况分级［1］Ⅱ级13例，Ⅲ级22例，Ⅳ级17例，Ⅴ级4例。出血部位：按出血部位不同分为：浅表型(皮下层、外囊)28例，深部型(壳核、内囊、基底节、丘脑)20例，混合型8例，其中出血破入脑室13例。出血量：出血量按多田氏公式计算50～80ml 36例，＞80ml 20例。出血后微创术时间＜6小时者2例，6～12小时者23例，12～24小时者29例，＞24小时者2例。

治疗方法：首先在以脱水，控制血压，预防并发症等保守治疗的基础上行微创术。采用一次性YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，头部备皮后，以头颅CT片上最大血肿层面中心作靶点，按立体定向原理定位，确定头皮穿刺点，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局麻，用电钻驱动YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，穿透头皮、颅骨及硬脑膜后退出电钻，拔出钻头，插入钝头针芯，缓慢推入血肿中心，拔出钝头针芯，多数可见陈旧性血液溢出，拧上帽盖，用5ml注射器缓慢抽出血肿液，有阻力后即停止，一般首次抽出量小于血肿量的50%，再用血肿粉碎针，以生理盐水冲洗至引流液颜色变淡，要做到等量置换，而后再注入尿激酶2万~4万单位加生理盐水3～5ml，夹闭引流管，连接引流袋，3～4小时后放开引流管。适当时机复查头颅CT，以了解颅内血肿引流情况。根据颅内血肿残留量的多少决定冲洗次数。每次用生理盐水冲洗后，注入尿激酶2万～4万U加生理盐水3～5ml，夹闭引流管，4小时后放开引流管充分引流。经过复查头颅CT，血肿消除＞85%后，夹闭引流管24小时，未见异常情况后可拔出穿刺针，头皮穿刺针孔处缝合1针。穿刺针保留时间为3～7天。在上述治疗的同时给予积极降颅压、控制血压，防止感染，对症及加强支持治疗。

结果

治疗组56例中血肿清除率75%～90%，有34例注入尿激酶3～4次，3天拔管，22例注入尿激酶4～6次，7天拔管。存活45例，其中术后4～24小时清醒12例，1～3天 8例，4～7天 16例，术后2周复查头颅CT，血肿全部消失，但有不同程度的后遗症有待恢复。死亡11例，3例术前已深度昏迷并脑疝形成而死亡，5例因颅内突发再出血致脑疝而死亡，2例因合并有糖尿病继发肺部感染而死亡，1例因患者高龄并继发多脏器功能衰竭而死亡。

讨论

高血压脑出血发病急，病情进展迅速，具有很高的病死率和致残率。内科保守治疗病死率一般为50%～60%［2］。传统的开颅手术通常需要去骨瓣减压，对正常脑结构的副损伤较大，如果施行全麻，对心、肺影响比较大，并发症多，致死、致残率高。手术的目的在于清除血肿，降低颅内压，使受压(不是已经破坏)的神经元有恢复的可能，使病人度过脑水肿的高峰期，减轻出血后所致的继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，从而提高存活率及生存质量，一旦错过时机，脑水肿及脑损伤是不可逆的，并很快发生脑疝及生命中枢衰竭，即使获救也大多严重致残或植物生存状态。微创颅内血肿清除术能尽快缓解血肿压迫，降低颅高压，有效减轻或阻止脑水肿。微创穿刺术治疗高血压脑出血，由于手术创伤小，手术时间短，赢得抢救时间，而且操作简便、易行，手术适应证范围广，治疗费用低，疗效确切，故更易被广大患者及家属所接受而得到广泛应用。有关手术适应证及手术时机的选择：微创术治疗高血压脑出血适用于任何年龄、出血量及颅内各部位出血的患者，特别适用于高龄及危重患者。高血压脑出血一般在出血后30分钟形成血肿，70%病人发病2小时后出血停止，6～7小时后血液分解产物开始损害脑组织，形成继发性损伤，而且随时间延长逐渐加重。回顾文献有研究表明，高血压脑出血的再出血或继发出血多发生在第一次出血后6小时内，因此，过早手术清除血肿，术后易发生再出血而影响预后［3］。我们的体会是高血压脑出血病人手术时机应选择在发病6～24小时内为最佳时机，早期清除血肿，降低颅内压，减轻脑水肿，使受压的神经细胞恢复功能，有效保护神经功能，提高生存质量。有关预防术中及术后再出血应做到：①积极控制血压，血压过高易造成再发出血，但要注意血压过低会导致脑灌注不足。我们的体会是患者血压应控制在110～150/80～90mmHg内；②对躁动患者及时应用镇静剂；③抽吸血肿时动作应轻柔、缓慢，以免颅内形成负压而致再出血。

综上所述，微创颅内血肿穿刺清除术简便安全、定位准确，早期进行该手术，对防止血肿压迫脑组织的不可逆性损害，降低病死率，提高生存质量有积极的意义，是治疗高血压脑出血的一种较为理想的方法。

参考文献

1王忠诚,主编.神经外科学［M］.武汉:湖北科技出版社,1998:687-689.

2阎洪法,龚惠云,左鸿,等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究［J］.脑与神经疾病杂志,1996,4:153-154.

3王建清,贾丕丰,全勇.高血压脑出血最佳手术时机的研究［J］.中华神经外科杂志,2007,23:572.