高血压治疗的处方分析

病例1

患者，男，42岁，农民。患高血压10余年，血压最高时220/120mmHg，无明显症状，未规律用药，无其他病史，吸烟20年，父亲有高血压、脑出血病史。

查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1～0.2mv，且T波倒置，但两年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房(LA)38mm，室间隔(Ivs)13mm，后壁(Pw)11mm，符合高血压左心室肥厚改变。尿常规(一)。血脂、血糖均在正常范围内。

诊　断　高血压(3级、高危)

处方卡托普利(国产)25 mg，3次/d；双氢克尿噻25mg，1次/d，1周后改为12.5 mg，1次/d；硝苯地平缓释片(国产)10 mg，2次/d；1周后加用阿司匹林100mg，1次/d。

1周，复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时，感觉头晕不适。将硝苯地平缓释片改为5mg，2次/d，几天后头晕不适的症状消失，血压132/84mmHg。

2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mg，2次/d，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mHg，维持长期治疗。

1年后，将卡托普利改为25mg，2次/d，余药同前。每天治疗费用1元左右，血压两年来一直维持于100～110/60～70mHg之间，无不适感。

处方分析①因该患者为中年男性，3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该＜120/80mHg。②开始用药时，曾头晕不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应，可据具体情况随时调整用药剂量。③目前，ACEl类药物的适应证最多，故本方主药为卡托普利，最佳配药为双氢克尿噻，两者合用，效果可显著增强。④因患者年轻、血压过高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标，提高顺从性；如果年龄较大，非高危高血压，用药及加量不必像本方这样“强烈”。⑤该患者达标后，长期维持，此方案经济费用小，疗效好。

病例2

患者，男，51岁。高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，3次/d；血压在160～150/100～90mmHg范围内波动；心脏超声示左心室肥厚：室间隔(IvS)及后壁(Pw)均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白(+)，吸烟20年。

诊　断　高血压(3级、极高危)

处　方　阿司匹林100mg，1次/d；缬沙坦80mg，1次/d；氢氯噻嗪12，5 mg，1次/d；硝苯地平缓释片10mg，2次/d。

2周后血压平稳在1.30～120/80～70mmHg范围，随访1年，至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减少体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白(一)，感觉精神状态较以前明显变好。

处方分析①耐受性较好，既属长效的ARB类药物，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，可以一定程度上改善、改善糖代谢等。②加用小剂量氢氯噻嗪，以协同缬沙坦的降压作用。③因患者血压难以控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。④合用阿司匹林，以协同预防心脑血管病的发生或发展。⑤降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

病例3

患者，女，75岁。高血压近20年，最高血压220/100mHg，就诊时正在服用复方罗布麻片，同时合并冠心病稳定性心绞痛(劳力＋自发型)。冠脉造影：近中段左前降支(LAD)70％节段性狭窄，左回旋支(LCx)远端50％狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊时血压170/96mmHg，心率84次/min：LDLC 3.4 mmol/L，血糖正常。

诊　断　冠心病心绞痛(劳力+自发型)：高血压(3级、极高危)；血脂异常。

处方阿司匹林100mg，1次/d；辛伐他汀20mg，每晚1次：卡托普利25mg，2次/d；氨氯地平5mg，1次/d；美托洛尔25mg，2次/d：二硝酸异山梨醇酯15mg，3次/d；氯沙坦50mg，1次/d，取代卡托普利。同时改善生活方式。

随访1年，病情至今平稳，血压(130/80mmHg)、尿酸(402umol/L)及血脂(LDLC 2.2mmol/L)正常。

处方分析①降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：B受体阻滞剂：c：他汀类药物。②l药多效：B受体阻滞剂和氨氯地平，既是抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛抗心肌缺血的有效用药；两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。⑧使用ACEI咳嗽明显时，可用ARB替代，氯沙坦降低血压和尿酸。④与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药，兼顾辅药，科学调药。合理用药体会

①落实高血压指南，把握方向，针对性强，具体病人具体分析，全面评估血压变化、并发症及其危险因素、用药情况等，科学决策，制定出合理用药方案，并长期坚持。②治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，应该西药或多药小剂量合用，尽快达标。③提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。④24小时血压平稳达到理想水平，不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。⑤合理配伍，取长补短，正作用协同相加，不良反应抵消。⑥治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。