女性乳腺Paget病21例临床细胞学诊断与治疗分析

【摘 要】目的：探讨女性乳腺paget病临床细胞学诊断及治疗方法。方法：回顾性分析自2000年7月至2011年7月共收治乳腺Paget患者21例临床资料。结果：部的湿疹、水泡疹伴刺痛、瘙痒19例；溢液15例；糜烂18例；出现肿块14例，术后病理类型以Paget病为主者9例，Paget病合并浸润性导管癌7例，3例为Paget病合并单纯癌，浸润性小叶癌2例，以根治性切除术治疗为主，5，10年生存率为48.5%和38.8%。结论：细胞学诊断能充分了解乳腺Paget病的细胞学特征，与炎性乳腺癌鉴别。提出保乳联合术后放射治疗是女性单纯Paget病和部分伴有肿块患者的首选治疗方式。

【关键词】女性乳腺Paget病；细胞学诊断；治疗

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0398-01

乳腺Paget病又名乳腺湿疹样癌，是一种特殊类型的乳腺癌，发病率低，占全部乳腺癌的1-3%[1], 临床表现类似炎性乳腺癌(图1)，容易混肴。通过复习我院21例乳腺Paget病临床资料，就其诊断、病理、治疗等问题进行分析，以提高医生尤其是基层医生对Paget病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2000年7月至2011年7月共收治乳腺Paget患者21例，均为女性，年龄38一65岁，平均年龄51岁,发病2-10年不等。从起病到病理确诊，住院治疗平均时间为5年。主要临床表现为: 部的湿疹、水泡疹伴刺痛、瘙痒19例，占90.48%；溢液15例，占71.43%；糜烂18例，占85.71%；出现肿块（1-5.5cm大小）的患者14例，占66.67%。；腋窝淋巴结肿大者15例；病变位于左侧者7例，右侧者14例。

1.2 手术方式及淋巴结情况 本组中16例行经典根治术，3例行改良根治术，2例行单纯切除。伴有淋巴结转移者14例，均行经典根治术或改良根治术，15例淋巴结转移患者临床表现均有糜烂合并肿块。术后病理类型以Paget病为主者9例，Paget病合并浸润性导管癌7例，3例为Paget病合并单纯癌，浸润性小叶癌2例。

2 结果

本组合并肿块采用根治性切除术，2例未合并肿块者采用单纯切除。术后病理类型以Paget病为主者9例，Paget病合并浸润性导管癌7例，3例为Paget病合并单纯癌，浸润性小叶癌2例。采用Kaplan-Meier方法计算生存率[2]，全组病例5，10年生存率为63%和44%。病理证实有腋淋巴结转移者5，10年生存率为48.5%和38.8%。

3 讨论

女性乳腺Paget病在临床上需与炎性乳腺癌鉴别。结合本组的临床资料，乳腺Paget病典型临床表现为病程长，起病缓，刺痛，乳晕区糜烂，反复结痂，脱痂，瘙痒，晚期损害可有凹陷或发生溃疡，甚至烂掉，经对症治疗后，创面可暂时性痂下愈合，但易复发，溢液是常见的伴随体征，在临床上有三种类型：1）只见糜烂；2）糜烂和肿块两者并存；3）只有乳腺肿块。三型均可发生转移，但未触及肿块者少见[3]。而炎性乳腺癌临床特点主要是：1)乳腺肿块伴局部皮肤红、肿、热、痛，片状水肿及橘皮样改变；2)起病急骤，往往在短期内出现乳腺巨大肿块；3)无畏寒发热、白细胞升高等全身炎性反应;4)病变范围大于乳腺皮肤的1/3;5)同侧腋窝可触及肿大淋巴结;6)细针穿刺或病理活检多可查见癌细胞。

本组诊断主要依据组织学检查，只要在乳晕表皮层内找到Paget细胞即可确诊。Paget细胞单个、多个或成簇（图2），分散在炎性细胞中，细胞体积明显增大，核大，异型性，深染，胞浆丰富，呈气球样，易于诊断者识别（图3）。由于该病病程长易合并感染，涂片中还见中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞，有较多鳞状上皮细胞、成纤维细胞及坏死残屑。该病可合并其他类型乳腺癌，本组合并浸润性导管癌7例，合并单纯癌3例，而文献中[4]炎性乳腺癌病理类型也可分浸润性导管癌，髓样癌，单纯癌，硬癌，粘液细胞癌，浸润性小叶癌等，所以笔者认为这两种少见的、特殊类型乳腺癌，虽然在发病机制方面从分子免疫水平有所突破，取得了一定的进展[5]，但是在癌细胞的生物学特性方面应该加强研究，为预防和控制肿瘤生长打下坚实的基础。

乳腺Paget病的治疗方法仍以手术为主，包括：（1）改良根治术或根治术；（2）全乳腺切除术；（3）保乳手术+术后放疗；（4）单纯放疗；（5）其他治疗如化疗或内分泌治疗等。根据组织发生的不同理论，患者的治疗原则不同，根据嗜上皮理论需行全乳切除；根据表皮内转移理论认为保乳手术也是安全的。本组多采用经典根治术，改良根治术，虽然取得了与文献报道相一致的结果，但在选择病例保乳手术方面还没有经验。查阅文献[6]，目前对于Paget病的手术方式选择尚未达成共识。近年来国外越来越多的学者建议行保留的部分切除术，而国内多数专家学者推荐治疗模式为全乳切除术或改良根治术。

保乳的适应证[4]：单纯病伴或不伴导管原位癌，伴随肿块直径≤2cm，排除多中心病灶，腋窝淋巴结阴性时，都可以考虑行保乳手术，手术方式根据伴随癌块的分期及性质决定。Lester [7]认为Paget病保乳的前提是经过查体、超声、乳腺钼靶检查均未发现隐匿性病灶，手术范围应为、乳晕及其下可疑病灶周围至少2cm的乳腺组织、切缘阴性，术后应加以放疗。注意：应完全切除乳晕复合体，但边缘切除多少正常组织是合理的，目前尚无定论，术后是否都应辅助放疗也没有形成共识。

笔者根据学习的经验认为该病的保乳手术联合术后放射治疗是单纯Paget病和部分伴有肿块患者的首选治疗方式，而对大多数伴有肿块的Paget病患者行乳腺癌根治术或改良根治术仍是较安全的治疗选择。在确定行保乳手术时，MRI检查是有意义的。在实行腋窝淋巴结清扫时，前哨淋巴结活检是有必要的。

参考文献：

[1] 江涛，方先勇，朱玉秋.细胞病理学诊断乳腺Paget病的临床意义及其特征探讨[J].医学理论与实践,2010,7(23): 780-781.

[2] 梁鹏，王佑权.乳腺Paget病14例临床分析[J].国际肿瘤学杂志,2006,4(33):315-316.

[3] 冷继红，郝彦勇．细胞学检查诊断乳腺湿疹样癌的临床价值探讨[J]．中国实验诊断学，2009，13(3)：401—402．

[4] 杨金巧，龙启明.炎性乳腺癌18例临床分析[J].四川大学学报医学版，2009,40（1）：183-184.

[5] 刘双格，邢华，续哲莉. 乳腺Paget病的研究现状[J].现代肿瘤医学，2011，7（19）：1432-1433.

[6] 于洪亮，郑荣哲，扬雏良.乳腺Paget病的诊治现状[J].临床外科杂志，2007，9（15）：644-645.

[7]Lester T,Wang J.Differenrt panels of markers should be used to predict mammary Paget,s disease associatted with in situ or invasive carcinoma of the breast[J].Ann Clin Lab sci,2009,39(1):17-24.