基层医院硬镜微创保胆取石87例报道

【摘要】目的探讨基层医院硬镜微创保胆取石的安全可行性及临床应用价值。方法回顾性分析了2010年6月至2014年1月我院完成硬镜微创保胆取石治疗胆囊结石的87例的临床资料。结果87例均成功施行微创保胆取石术，手术时间45-125分钟，术中出血量5-25ml，术后住院3-9天，术中术后未发现大出血，2例出现明显腹痛，2天后自行缓解，3例出现切口脂肪液化。结论对于胆囊功能良好且有保胆意愿的患者，基层医院开展硬镜微创保胆取石安全可行，且能提高患者生存质量，值得临床推广应用。

【关键词】微创；保胆取石；胆囊结石；硬镜

137文章编号：1004-7484（2014）-06-3116-02

现在我国成年人胆囊结石的发病率大概为10%。随着发病率的日趋增加，胆囊结石已成为严重困扰人类健康的疾病。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的金标准，但其无法保留胆囊功能，胆囊切除手术远期并发症的发现，逐渐引起了人们的重视，并提出在治疗疾病的同时应保留功能良好的胆囊。我们2010年6月至2014年1月开展硬镜微创保胆取石术87例，效果满意。现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料2010年6月至2014年1月我科完成硬镜微创保胆取石术87例，其中男21例，女66例；年龄27-69岁，平均45岁。术前B超检查或其他影像学检查确诊为胆囊结石，其中单发结石28例，多发结石59例。口服法胆囊造影提示胆囊功能良好。12例合并高血压病，7例合并有糖尿病。上腹部手术史4例，无心肺系统严重疾患。

1.2手术方法患者取平卧位，静脉复合插管全身麻醉，消毒铺巾手术区域。于脐下置入腹腔镜器械，在气腹压力达到（13mmHg）时，探查腹腔并找到胆囊，在胆囊相对应的右上腹壁选择投影点，在此投影点下移2.5厘米切开皮肤，切口垂直进腹，切口长约2cm，用无损伤持胆钳提起胆囊底部，将胆囊底部提出腹壁，停止气腹，视结石大小切开胆囊底部，置入桥牌硬质胆道镜，冲洗并吸净胆汁，使用套石篮或取石箱取尽结石，如果结石过大，可适当扩大胆囊底部切口，总之要保证在直视下取净结石为原则，不能残留最后用硬镜进行探查，由胆囊底部逐渐向胆囊管口全面观察。用胆囊冲洗液冲洗胆囊，以保证无胆泥及絮状物。对于胆囊壁间结石用硬镜推出结石。最后再次探查胆囊有无结石及胆囊管是否通畅。胆囊管通畅标准：①胆囊管开口持续有胆汁流出并且无絮状或浑浊胆汁流出。②必要时术中胆道造影或超声检查已明确胆囊管是否通畅。未见有结石残留后用可吸收线连续锁边缝合全层，浆肌层包埋。将胆囊放入腹腔，用腹腔镜观察胆囊无胆汁流出后，依次闭合切口。结束手术。

1.3术后处理术后常规静脉应用抗生素1-2d。术后12h可饮水，术后24h可进清淡流食。术后48h可进清淡半流质。术后1周恢复正常饮食，常规复查B超明确是否有结石残留并测定胆囊功能。术后2周开始服用熊去氧胆酸300mg/d。

2结果

87例均成功施行硬镜微创保胆取石术，手术时间45-125分钟，平均96±27分钟术中出血量5-25ml，平均27±11ml，术后住院3-9天，术中术后未发现大出血，2例出现右上腹明显腹痛，考虑存在少许胆漏，2天后自行缓解，2例出现切口脂肪液化，余无其他并发症。术后随访2个月-41个月：电话或直接随访，失访12例，随访率86.2%。术后指导患者保护胆囊，改变不良生活习惯和饮食结构，适当体育锻炼。复查B超胆囊壁厚度正常，胆汁透声好，胆囊功能正常，未见有结石复发，均无腹泻，饱胀，右上腹不适等。

3讨论

3.1保胆取石术的背景自1882年德国Langenguch完成了世界上首例胆囊切除术以来，胆囊切除术一直被人们视为治疗胆囊结石的金标准。尽管90%以上的病人得到治愈，但是手术的高风险和术后可能发生的并发症令许多外科医生心有余悸。而且胆囊切除后一系列生理功能紊乱的等复杂问题（包括腹泻、消化不良和结肠癌发病率增高等）一直没有被重视。人们早就认识到人体的任一器官都应该是有用的，不能一切了之，胆囊更是如此。根据统计，腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%，胆管损伤发生率为0.2%-0.8%，肠管损伤发生率为0.07%-0.87%。更为重要的是，手术切除胆囊后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成进食，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够的胆汁，因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄，胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变，胆总管结石的发生率增高。胆囊切除后，部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。事实上在110年前，人们就尝试用“单纯胆囊造瘘取石术”方法来治疗胆囊结石，从理论上讲它满足了手术的安全和胆囊生理功能的保存。但因其高结石复发率，没有得到人们的认可。时至今日，随着科学技术的进步，人们采用经胆道镜微创保胆取石这一新技术，揭开了老式保胆取石术后极易复发的秘密。最近几年张宝善等一批专家提出了保胆取石的理念，并以1520例内镜保胆取石，15年随访，随访率66.32%，术后复发率2%-10%的数据证实保胆取石是一种有效的治疗手段。

完全腹腔镜下行保胆取石术手术难度较大，手术者必须要有腹腔镜下熟练的操作技巧，尤其是腔镜下缝合的难度，不容易在基层医院推广。相比较而言，我们这种小切口保胆取石术对操作者的要求不高，在直视下更容易缝合，并且大大缩小手术时间，同样达到了微创的效果，相对而言，更容易普及和推广。

3.2硬镜微创保胆取石术的适应症和禁忌症由于腹腔镜下胆囊切除术仍是这个时代的主流，根据文献，笔者选择了相对来讲疗效能够得到保证的患者作为笔者保胆取石术的对象，结合文献，笔者认为在保胆取石术的适应证：①术前综合判断胆囊的大小、胆囊壁厚度、结石多少及移动度和胆囊收缩试验常可判断胆囊功能，胆总管结石可疑者应行MRCP检查，B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%两项指标得到反映。②胆囊萎缩、胆囊腔消失者、急性炎症、胆囊壁增厚明显（>0.4cm），胆囊收缩功能不良、胆囊管存在部分或完全梗阻、胆管内并存结石、有急性或慢性胰腺炎史、Mirizzi综合征、合并胆囊肌腺症、胆囊结石并存息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者应切除胆囊。③上腹部手术史并非禁忌症，无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍病史，患者及家属有保胆的要求。目前对保胆取石术的远期效果观察尚不足，这就要求严格掌握适应证，注意操作的彻底性，但总的来说，是一种值得推广的治疗胆囊结石的好方法。当术中判断无保胆指证时，果断行腹腔镜胆囊切除术。如果强行保胆，病灶未除，后患无穷。

3.3硬镜微创保胆取石术的特点及思考采用硬镜微创保胆取石术，其优点有四：①我们发现在与胆囊底部所对应的腹壁投影点下移2.5cm处做切口，待气腹解除，皮肤切口距胆囊底部最近。我们还发现：放置trocar于穿刺胆囊底部所对应的部位，当trocar拔出后，提拉胆囊底部及行胆道镜取石等操作非常困难，而采用右上腹相对应胆囊底部腹壁切口处腹壁全层垂直切开，到达腹膜后，改用长形组织钳穿通腹膜，钳夹胆囊底部，并用另一把组织钳顺同一创口扩张腹膜创口，再提拉胆囊底部至体外或切口处，会使取石操作容易很多。对于胆囊壁间结石，我们采用自制的黏膜保护器先对壁间结石所在的黏膜进行负压固定，再用活检钳进行撕剥取石，二者结合，可有效避免胆囊损伤并发症的发生。②硬镜操作简单，取石方便，损伤小，通过套石篮或取石箱取石，减少了传统取石钳取石导致的胆囊粘膜损伤及出血，最大限度地保留了胆囊的完整功能。③减少医源性损伤。腹腔镜下可以直视胆囊周围的情况，及时调整提拉胆囊的力度和方向，避免胆囊床撕裂、出血的发生；根据胆囊与周围组织粘连及胆囊的炎症情况酌情改变术式；手术结束前可以仔细观察术野，遇出血、胆漏等特殊情况可以及时处理。④手术时间及住院时间短，并发症少，患者更易接受。手术对腹腔内脏器基本无干扰，术后患者体温及血WBC计数波动极小。此外，硬镜使用简单，方向感好掌握，我们采取小切口的方式对操作者的要求不高，在直视下更容易缝合，并且大大缩小手术时间，同样达到了微创的效果，相对而言，更容易普及和推广。但是值得我们深思的是保胆取石术后随访，大部分病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善和恢复。有文献报道保胆取石术后部分病例结石复发，不但给病人带来痛苦，同时可能引起医疗纠纷，故目前对保胆取石术的效果并不完全肯定，但也不能因为术后结石复发而一概否定。我们认为：保胆取石术应在遵循循证医学证据的前提下，需有大量、完整的病例资料以及术后随访数据，同时应有随机性、前瞻性的对照研究数据，不能完全否定开展了上百年的胆囊切除术。规范操作，规范资质。不是所有的医疗机构及医生均能开展此项手术，如同器官移植一样需取得相关资质才能开展，同时手术医生应由具有一定胆道外科及微创外科经验的医生担任。认真掌握手术适应证，选择胆囊炎症状轻，胆囊收缩功能良好，胆囊壁无明显增厚。保胆取石术应遵循循证医学的原则，避免因片面追求微创给病人带来不必要的痛苦及医疗纠纷。

综上所述，选择合适的适应症的前提下，基层医院开展硬镜微创保胆取石术是安全可行的，由于它具有微创、术后患者康复快、保留了胆囊功能而提高患者生活质量、操作简单、并发症少等优点，值得临床推广应用。但是我们的观点是本术式是对胆囊结石病人治疗手术方式的补充和完善，使医生对病人的治疗更加合理，但不能完全取代开腹胆囊切除和腹腔镜下胆囊切除术。

参考文献

[1]王坚，吴昊陆，李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：44-46.

[2]Shamiyeh A，Wayand W.Laparoscopic cholecystectomy：Earlyand late complications and their treatment[J].Langenbecks Arch Surg，2009，389（3）：164-171.

[3]张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：337-339，343.

[4]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2009（3）：410-414.

[5]施维锦.“切胆”与“保胆”之争的我见[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：360-362.

[6]黄圣旺，刘芳翔，霍子彪.新式微创保胆取石术的应用体会（附85例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：435-437.

[7]Lammert F，Miquel JF.Gallstone disease：From genes to evidence-based therapy[J].J Hepatol，2008，48（suppl 1）：124-135.

[8]张延龄.“保胆”与“切胆”的争论应根据循证医学原则[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：359.