超声,DSA结合定位介入治疗急性重症胆囊炎的临床分析

【摘要】 目的 评价利用超声，DSA结合定位介入经皮胆囊造瘘术治疗急性重症胆囊炎的临床疗效。方法 190例急性重症胆囊炎患者接受超声及DSA结合导引下的经皮胆囊造瘘术，并于术中置管引流。结果 所有190例患者均一次穿刺及置管成功，无任何并发症。182例（96%）患者临床体征出现右上腹疼痛、发热在72Hmw 降至正常范围。8例患者由于肝总管内结石合并胆管炎临床症状缓解不明显后于第2天行超声及DSA结合导引下经皮经肝穿胆管引流术，术后临床症状于72h内亦缓解。结论 超声，DSA结合定位介入经皮胆囊穿刺置管引流术是治疗急性重症胆囊炎安全有效的方法。

【关键词】 超声；DSA结合定位；急性重症胆囊炎；经皮经肝胆囊造瘘术

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.274 文章编号：1004-7484（2013）-08-4337-02

1 材料与方法

1.1 一般资料 我院2008年10月至2013年5月周边介入科治疗的190例高龄急性重症胆囊炎患者，男101例，女89例，年龄45-93岁，平均69岁。190例患者中伴有心功能不全者77例，陈旧性心肌梗死23例，心律失常21例，脑血管病后遗症38例，糖尿病血糖控制不佳45例，胰腺炎4例，并有14例由于合并胆总管结石而致重症胆管炎。

1.2 方法 以上患者临床表现为右上腹部局限性腹膜炎症状，临床查体可触及明显增大和触痛的胆囊，肝脏叩痛明显，墨菲征阳性。同时上腹部CT均提示胆囊增大，胆囊炎并且胆囊周边有明显的渗出表现，同时血常规中白细胞及中性粒细胞显著增高亦提示重度感染。

所有患者均在系统地应用抗生素治疗后临床症状缓解不明显或无缓解，故于急诊行经皮胆囊穿刺及置管引流术。

患者取仰位，先结合CT体表定位，利用超声，DSA结合综合定位来确定穿刺途径，原则为选择近胆囊窝且可经过一段正常肝组织的层面。超声定位穿刺平面及探查经过组织成分后，于体表标记穿刺点。常规消毒铺单，穿刺点局部麻醉生效后，以20-22G的China针经DSA引导方向穿刺到预定深度后，退出针芯，边退针边以注射器负压回抽，在回抽有胆汁后，注入造影剂，证实为胆囊，定影，一般回抽出10-20ml胆汁，再予10ml左右对比剂注入显示胆囊情况。置导丝于胆囊内，沿导丝送入胆道外引流管，并使之沿胆囊壁盘曲，同时要使引流管头端不要顶在胆囊壁（尤其是胆囊内侧壁），拔除导丝，再造影明确引流管的位置，缝合固定引流管，接引流袋。胆汁送细菌培养。

术后仍静脉给予抗生素及利胆、营养支持、对症治疗，逐日观察引流胆汁的性状、流量，同时还要观察右上腹局限性腹膜炎的缓解程度及感染的缓解程度（包括发热、白细胞计数、中性粒细胞比例及肝功）。

2 结 果

所有190例患者均1次穿刺，置管成功，182例（96%）患者临床体征如右上腹局限性腹膜炎、发热于24-72h内明显减轻，引流后2-10d症状完全消失，体温恢复正常，白细胞计数及中性粒细胞均降至正常。8例患者由于肝总管内结石合并急性重症胆管炎而临床症状缓解不明显，故于第2天行超声，DSA结合定位经皮肝穿胆管引流术，术后8例患者的临床症状亦于72h内缓解。29例胆囊内泥沙样结石的患者经引流后大部分结石排除，4周后行CT复查显示胆囊缩小，胆总管内无结石、胆总管无扩张，再经引流管造影显示胆囊缩小、胆囊管通畅、胆总管显影良好后拔管。98例非结石性胆囊炎患者于引流术后症状缓解后闭管1-2周后无不适症状，再经引流管造影示无胆囊管梗塞阻后拔管。63例结石性（非泥沙样）胆囊炎患者，43例患者择期行胆囊切除术或胆总管切开取石术；17例患者由于心肺功能较差无法接受手术长期置管，其中7患者由于心功能衰竭而死亡，另外患者在随访期内（5-9个月）无任何临床症状。

3 讨 论

急性化脓性胆囊炎根本病因是胆囊管梗塞阻导致胆囊内胆汁淤积，细菌大量繁殖，黏膜充血水肿，如梗阻不能及时解除，炎症不能较好控制，病变波及胆囊壁全层，导致囊壁增厚、血管扩张、浆膜渗出极易造成胆囊坏死、穿孔，尤其是高危老年患者，可发生严重并发症，病死率高。解决梗阻，处理胆囊内胆汁淤积是治疗的关键。

急性化脓性胆囊炎时胆囊管梗阻，胆囊增大，在超声下定位可较好的选择穿刺入路，在超声，DSA结合定位导引下穿刺，穿刺成功率高，可同时行胆囊造影，了解胆囊内病变情况。经对症治疗后，胆囊管梗阻解除，胆囊黏膜水肿消退，并可经外引流管排除细小泥沙样结石。复查造影可了解肝内外胆管、胆总管、胆囊情况，为二期胆囊切除术提供指导。

急性重症胆囊炎开腹手术病死率为6%-20%，原因多与手术后应激性反应及原有器官功能低下有密切关系，还有严重的渗出使得相关脏器粘连较重，术中创伤较大。超声，DSA结合定位引导下经皮胆囊造瘘术及引流术亦是处理重症高危患者的微创方法。该方法避免了麻醉、开腹手术的损伤，年老体弱和危重患者可以耐受。该方法通过引流使得淤积的胆汁排出体外进而使许多急性重症胆囊炎的临床中毒症状得以缓解，同时可以使得胆囊的渗出减少，腹膜炎亦会缓解。治疗后96%的患者临床症状于24-72h内缓解。经皮经肝胆囊造瘘术及引流术后，65%的患者经过系统治疗后症状平稳3个月后行手术治疗治愈。该方法在临床中虽不能根治梗阻性胆囊炎，但大部分患者在经皮经肝胆囊造瘘术后，临床症状得到缓解，经系统治疗后达到择期手术条件，再行胆囊切除术，减少了并发症，降低病死率。同时，采用此项技术，约27.8%的患者亦能在经过系统治疗后，可以不经手术而拔除引渡管达到临床治愈。所以，我们认为超声，DSA结合定位引导下经皮经肝胆囊造瘘术及引流术适用于急性胆囊炎危重患者或年老体弱和对不能耐受麻醉与外科手术的患者，是治疗急性重症胆囊炎安全有效的方法

参考文献

[1] Li JCM，et al.Percutaneous cholecystostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly[J].Hong Kong Med J，2004，10：389-393.