高血压合并血脂异常:需双管齐下

高血压与血脂异常是目前公认的两大可控制的心脑血管疾病的重要危险因素。大量流行病学研究证实,这两种危险因素往往合并存在,且相互影响,从而进一步增加心血管疾病的危险性。Framingham研究显示,约80%的高血压患者并存其他心血管病危险因素,其中最常见的为血脂异常;对193 784例50%患者合并存在血脂异常。美国新近完成的一项高血压调查结果更让人震惊,在男性白人高血压患者中79%合并血脂异常,女性患者的比例为65%,均高于黑色人种的比例(分别是57%、50%)。我国目前高血压患者已>2亿,其中半数伴有血脂异常,而随着肥胖人群的进一步扩大,这部分患者的数量还将会进一步增加。

两种危险因素协同危害更“大”

高血压合并血脂异常绝非简单的两个危险因素并存,两者之间相互影响,相互促进,具有密切关系。血脂异常与高血压之间协同危害作用的关键点可能是对血管内皮细胞功能的损伤及对肾素-血管紧张素系统的过度激活。

Framingham心脏研究中心对1990～1995年的数据进行分析发现,高血压患者血脂异常的发生率明显高于血压正常的患者(男性53% vs. 37%,女性43% vs. 20%);而高胆固醇血症的男性患者中高血压的人数是血压正常者的2倍,女性中血压升高与正常血压的比例为3:1。同时还证实,高血压与血脂异常的合并存在将进一步增加动脉粥样硬化及心血管疾病的患病率及死亡率,可以使心血管疾病的风险增加3～4倍。

流行病学调查显示,男性患者中86%冠脉事件发生于合并存在包括血脂异常在内的其他危险因素的高血压患者,在女性患者中这个比例则高达95%。

降压同时调脂获益更“多”

NHANES-Ⅲ研究显示,控制血压、积极调脂使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平达标将会使男性患者心血管事件的发生率下降51%,女性患者下降43%。所以,同时控制血压与血脂异常对防治心血管病将产生更多效益。2007年《中国成人血脂异常防治指南》也对心血管病综合危险评估进行了建议(见表1)。

控制血脂水平有利于血压的控制 Kanbay等报道,阿托伐他汀20 mg/日治疗高血压伴血脂异常患者,与单纯饮食控制相比,24小时平均收缩压、舒张压、白昼平均血压和夜晚平均血压均明显降低。

另一项研究分别给予他汀类药物或其他降脂药(氯贝特或消胆胺)随访5年显示,接受他汀类治疗的患者血压下降的幅度较其他降脂药物明显,他汀类药物的降压作用很大程度上独立于胆固醇水平的下降。

降压同时降脂协同改善预后 ASCOT结果显示,氨氯地平和阿托伐他汀在预防高血压患者的冠心病事件上具有显著的协同作用。该研究共入选19 257例高血压患者,平均随访3.3年。结果显示,与安慰剂组相比,阿托伐他汀组主要终点事件(非致死性心梗和致死性冠心病)、总体心血管事件和卒中的发生危险均显著降低。说明在降压基础上使用他汀类药物降脂治疗可进一步改善高血压患者的临床预后。

而ALLHAT-LLT研究结果与ASCOT研究结果并不相同。该试验通过对于10 355例血压控制较好高血压患者进行研究发现,随访期间普伐他汀组与常规治疗组比较,总胆固醇水平的下降幅度相差9%,LDL-C下降幅度相差7%。作为一级终点的总病死率两组间无显著差异;作为二级终点的冠心病事件两组间也无显著差异。

分析这两项大规模临床试验研究结果出现的差异的可能原因。

ALLHAT-LLT中常规治疗组的32%冠心病患者和29%非冠心病患者在试验期间开始服用他汀类药物等调脂药,致使两组间总胆固醇和LDL-C水平的差幅不大,可能是未获得阳性结果的主要原因。

ALLHAT-LLT主要针对已控制较好的高血压患者使用他汀类药物,也可能部分解释其阴性结果。

在中国开展的CCSPS研究,其中对1 530例合并高血压的老年冠心病患者服用血脂康随访4.5年的分析表明,血脂康组冠状动脉事件发生率下降38.2%,冠心病死亡风险下降29.2%。

降压同时降脂还可减少血管损伤 研究显示,联合应用他汀类药物及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物可以增强逆转血管重构的作用,两种药物的联合应用能够产生相互促进的作用。因为他汀类药物能够增加ARB类药物对一氧化氮合酶的调节作用,而ARB类药物能够使他汀类药物改善血管内皮功能不全、逆转血管重构的作用进一步增强。

另一项研究显示,对静息和应激状态下他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合使用时,静息和应激两种情形下血管反应性的改善更为明显,提示他汀类药物与降压药物联合使用对高胆固醇血症患者血管结构损伤、血压和血管阻力的影响具有显著的叠加作用。

临床患者管理应更“严”

核心提示

合并存在高血压与血脂异常的患者往往属于高危或极高危,对于该类人群必须全面评价心血管病的综合危险性;在强调血压达标基础上选择优化治疗方案;建议在降压同时对多种危险因素进行治疗,包括结合血脂水平来综合评估心血管疾病的发病危险性,确定治疗的目标值。

非药物治疗同等重要 生活方式的改善能够降低血压,增强机体对于降压药物的反应性,具有重要意义。其中最为重要的一点就是控制体重。通过锻炼或饮食控制有效地降低体重能够使患者血压及血脂水平随之降低,还能够进一步降低其他心血管疾病的危险因素,具有重要意义。非药物治疗是药物治疗的基础,正确的方案能够大大地提高药物治疗的效价比,节省大量医疗经费,具有重要意义。

降压药物的选择 血脂异常的存在将会对降压药物的选择产生影响,临床研究证明,有的降压药物对脂质代谢可产生不良影响,降压药物对血脂的不良影响可能会减弱降压治疗的效益。

目前降压药物根据对于血脂代谢的影响不同可分为三个组团:第一组是对血脂代谢具有有利作用的降压药物,如α1受体阻滞剂,该类药物即可有效降压,又可提高胰岛素敏感性并改善血脂代谢。研究显示,临床剂量的哌唑嗪治疗8周可使血清总胆固醇下降。另一项研究也证实,哌唑嗪治疗可使VLDL-C和LDL-C水平下降,而HDL-C水平升高。但此类药物目前并不作为降压治疗的一线药物,在老年人中使用还需要注意性低血压的危险。第二组是对于脂代谢具有中性影响的药物,主要包括钙拮抗剂(CCB)、ACEI及ARB类药物。Meta分析显示,氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼卡地平、尼索地平等CCB类降压药均对血脂无影响。对于ACEI类药物的分析认为,该类药物对血脂的作用是中性的,某些半衰期较短的药物还可能具有益处。此外安体舒通、吲哒帕胺对血脂的影响也是中性的,同样归为此类。第三组是加重血脂异常的药物,主要包括非选择性β受体阻滞剂及利尿剂,但均在使用较大剂量时才会对血脂产生不良影响。

基于上述分类,对高血压伴血脂异常患者的降压治疗最好首选对血脂水平的控制有益或呈中性影响的降压药物,如CCB、ACEI或ARB等。大剂量的利尿剂或β受体阻滞剂有升高血清甘油三酯和总胆固醇、LDL-C的作用,使用期间需注意复查血脂,必要时调整降脂药。

降脂药物的选择 2007 年《ESH/ESH高血压防治指南》对高血压患者相关风险因素的治疗时,有关调脂治疗的建议:所有高血压患者,若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病,应考虑使用他汀类药物控制总胆固醇和LDL-C(TC

他汀类药物是目前临床处方量第一的降脂药物,被公认具有“多效性”。研究显示,除有效调脂外,他汀类药物还具有一定的降压效果,同时能够延缓心肌肥厚及纤维化进程,他汀类药物对高血压造成的肾脏功能损害也具有保护作用,能够明显减少蛋白尿。

他汀类药物还与多种降压药物具有协同性。因此,对于高血压合并血脂异常的患者应用他汀类药物治疗能够使患者多方面获益。贝特类及烟酸类以降低甘油三酯为主,兼有降低总胆固醇和LDL-C,以及升高HDL-C的作用,对血压并无特殊影响;胆酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂主要降低总胆固醇和LDL-C,与他汀类联合应用可进一步降低总胆固醇和LDL-C。

具有协同作用的联合方案同时控制血压及血脂并非简单让降脂与降压药物各自为政,而要根据临床试验的研究结果科学配伍,发挥两类药物之间的协同作用,以获得“1+1>2”的作用效果。