医改问题及建议

【摘 要】医改它涉及到政府与市场、社会保障、医疗机构、医务人员、人民群众等多方利益关系，财政投入是医改的重要保障，关键是如何解决人力资源不足、完善基本药物目录、提高医务人员的积极性、医疗体制改革，探索出一条人民群众不再“看病难、看病贵”，医患关系和谐的道路。

【关键词】基本药物目录；绩效工资；医改

新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的改革使我国卫生水平迅速提高，防治疾病能力不断增强，明显改善人民群众健康水平，我国的卫生事业取得的成就显著；在看到成绩的同时，我们仍然要清醒的认识到我国当前医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民健康需求不适应的矛盾还比较突出；城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡、医疗资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，医疗保障制度不健全，政府财政投入不足，医药费用上涨过快，人民群众对“看病难、看病贵”反映仍然比较强烈[1]。

按照党的十精神，为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，对深化医药卫生体制改革提出如下意见。

1 推进人事制度改革：

建立全员聘用的用人机制、因事设岗、核定编制，基层医疗机构要以县为单位，重新核定人员编制，遵循以县为单位总量控制、统筹使用的原则，实行“定编定岗不定人”。一切工作的前提是基层医疗机构聘用人员和核拨经费，以核定编制作为依据，对现有基层正式医务人员与聘用人员实行全员竞聘上岗，竞聘人员实行合同管理。然而，人事制度改革过程中面临在岗位设置中落聘人员分流，转岗难；事业单位实施人员聘用制后人事管理制度缺乏的瓶颈。

2 推进分配制度改革，建立科学公平、绩效管理的考核分配机制：

基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算，由地方政府及时、足额落实到位， 一般诊疗费及医保支付政策加快落实， 健全绩效评价和考核机制，在平稳实施绩效工资的基础上，在经济发达地区可适当提高绩效工资的比例，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、作出突出贡献及业务骨干的人员倾斜，合理拉开收入差距，调动医务人员积极性，确保基层医疗卫生机构运转正常[2]。现实中若干年前某些基层医疗机构就在一些地区试点绩效工资，而这些地区的政府卫生行政部门无一例外都面临一个严重挑战，既如何调动医务人员积极性？医改前，基层卫生单位在财务上实行自收自支，自负盈亏，业务收入好差直接关系到员工的工资收放、发展前景。医院为了争取利益最大化，把业务放在第一位，想方设法加大医疗设施投入，主动积极引进人才，切实提高医疗服务条件和服务水平。医改后，由于配套政策相对滞后，卫生机构有偿服务收入与单位自身利益不挂钩，医院收入全部上缴财政，职工和单位无利可图，职工的工作热情和积极性被严重挫伤， “大锅饭，养懒汉”的平均主义有抬头倾向，基本医疗服务工作在基层医疗机构有所削弱，群众看病就医受到影响，反映较大。尤其目前医患之间弥漫着硝烟的味道，本来是同一战壕互相信任的战友关系异化为抽象的法律关系，见了面不再是关切的问候，而是一张又一张不带任何感彩的患者知情同意书，老一辈医生都在回味几十年前就诊的患者，几十年后患者仍然记的救治过自己医生的名字。部分医务人员抱着“干好干坏差距不大”，“不干事无风险、干了事担风险”的思想，对病人不再主动尽力服务，新医改方案推行以后，原来基层卫生服务中心开展的一些项目都没人愿承担风险开展，病人只好到上级医院看病。导致更多患常见病，多发病的群众弃近求远涌向大的医疗机构，加剧了群众“看病难，看病贵”问题。数据显示：实施新型农村合作医疗以前，全国的绝大部分基层医疗单位，都处于半死不活的破产边缘，有的卫生院甚至被个体承包，新型农村合作医疗实施前几年乡镇卫生院无论是在总收入、还是在业务收入上都有异常的突增。然而绩效工资推行以来，尽管政府投入增加了，医保支付的水平也提高了，但基层医疗机构的床位利用率及人均服务量均有所下降， 患者反映不少基层医务工作者存在推诿病人的现象。大部分乡镇医院、社区卫生服务中心的患者不是增加了，反而明显减少了，有些基层医疗单位甚至减少了50%，与此同时二级以上医院的病人增加了50%，不但政府投入打了水漂，而且加重了看病难，看病贵，这是非常严重的局面。

3 推进实施国家基本药物制度，实行零差率销售，建立科学合理的运行补偿机制：

长期以来我国基层医疗卫生机构的收入主要由政府直接投入财政补助、医疗收入、药品收入和其他组成，其中财政补助收入仅占3% ～ 5% ，基层医疗卫生机构基本上靠“以药养医”机制运行发展，药品收入达70%左右，这种机制刺激过度用药、不合理用药，严重扭曲了医疗服务本质，加重了群众医疗费用负担，使药物滥用成为严重的卫生问题[3]。一开始无论是官方还是民间都把“看病贵、看病难”的症结归于“以药养医”。但从实行基本药物制度及实行药品零差率销售后，基层药物制度还是面临不少新的问题。

3.1药品供需矛盾时有发生。自2010年10月16日基层医疗单位实施国家基本药物制度后，药品品种减少，基本医疗服务能力下降，部分群众特别是住院患者的临床用药无法在有限的药品目录中得到满足，尤其是供应到村卫生室的药物品种少、不及时，直接影响到群众的看病治疗，无法保障患者基本用药需求。不少基层医务人员反映他们采用的国家基础药物目录中很多基础药物没有，患者不得不去上级医院就医。

3.2基本药物目录有限。由于基本药物目录的限制医务工作者及患者用药、买药习惯上的差异，一些患者不愿在基层医疗单位诊治常见病、多发病。另外，因大医院开出的处方药不在基本药物目录内，而基层医疗单位又不允许配备非基本药物，造成双方互认渠道不畅通，不但造成看病难的问题难以得到有效解决，而且引起患者对基层医疗工作者的严重不信任，导致新医改“小病在社区，大病到医院”的分级医疗宗旨面临严峻挑战。医疗服务的安全性和有效性使患者客观上容易接受上级医院而难接受下级医院。因此，在推行双向转诊的过程中，所有的改革措施都不能偏离如何能让患者对基层医院及医疗工作者产生信任，并为他们提供优质的就医体验这个方向[4]，同样也是政府财政投入的重点。

3.3基本补偿不健全。医改前，药品销售收入占基层卫生机构总收放将近2/3，实行基本药物零差额销售后，取消了药品提成，造成基层医疗单位收入锐减，目前基层医疗卫生机构对今后的发展和保障产生担心和疑虑。基层医务工作者靠国家财政拨款的基本工资少的可怜，更重要的是，由于人民群众买不到大医院处方里及个人服药习惯理想的零差价药品，导致患者不愿意在基层医院就诊，没有病人就完不成任务，也就拿不到"绩效收入"， 基层医务工作者彻底没有积极性，谁都拿不到“绩效收入”，中国有句古话叫法不责众，最终平均主义，大家相安无事；如此看来，大部分乡镇医院、社区卫生服务中心出现病人减少应该是再正常不过的了； 结果无疑还是促使病人往大医院跑，上级医院药品价格虽然有所下降，但医疗事务费提高，医院总收入却没有下降，整个医院的运转仍然在 “市场化机制”下进行，总的费用比改革前还要高，病人的报销比例虽然提高了，患者个人自掏部分没有提高，但实际上却加大了医保的支付总量，加重国家财政负担，近年内陆续有地方报道出医保收不抵支的亏空问题，也就不足为奇了。

在政府投入水平和和医保支付水平双增加的利好情况下，对于改善民生仍然起着不可估量的作用。医改实施后明显缓解了老百姓“看病难、看病贵”，尤其在缓解老百姓看病贵的问题上，目前老百姓对于看病难普遍表现在看专家、名医难。尽管医改面临着种种问题和不足，还需要在实施过程中不断完善、改进。

4 建议

4.1打破原有的用人机制。实施全体医务人员包括行政人员及院长的全员竞岗的灵活用人机制，解决了优胜劣汰、能上能下问题，严格实施喊了十几年的同工同酬问题。

4.2新医改必须从政策上采取有效的措施吸引医生到基层。在一些国家，政府拿出财政支出直接补贴给愿意去基层的医生，让他们保持有一定竞争力的收入，我们不能只是一味单纯地号召医生要发扬白求恩精神到基层去。假如医务工作者的劳动价值在大小医院的差距不大，假如基层医务工作者在晋升职称、接受继续教育、个人的前途及获得课题经费的机会差距不大，基层医务工作者所获得报酬不是通过过度医疗来获得奖金，就一定会有医生愿意到基层去，如果基层没有好医生，病人分流也就无法进行。

4.3调动医务人员的积极性。政府对基层医疗机构的卫生经济补偿应发挥积极作用，落实财政投入责任，建立多渠道补偿机制。明确财政投入主体和标准，提高医疗服务价格，建立合理的收入分配制度，收入分配充分反映医疗卫生服务质量及数量，反映人民群众的满意度，医务工作者的报酬不仅要体现在“多劳多得、不劳不得”，还要体现医务人员的劳动价值。医改后医务工作者的收入，只有绝大部分医务工作者大于或等于，小部分小于改革之前的收入，而不是纯粹的提倡医务工作者要有救死扶伤，不食人间烟火的医德，那样的改革，历史证明注定是要失败的。除了从物质上要调动医务人员工作的积极性，还要鼓励医务工作者参与到医改的过程中，如果医改没有医务工作者参与，就像一部电影没有主角一样，这样的电影注定不是一部好的电影。

4.4增补符合本地实际的药品进入目录。各地在 《国家基本药物目录》 的基础上，应充分考虑本地实际进行增补，选择能满足当地群众实际用药需求的药品；放开其他常用药尤其是治疗慢性病药品的种类，同样也要配备一些常用的，但不在基本药物目录的药品，需要患者自费的药品，让群众在基层医疗机构就能配到所需药品，不要一味的收录那些早已淘汰的廉价药品，主要还是要看其疗效佳，副作用及不良反应少。要用医保政策调控国家基本药物的使用比例，国家基本药物医保予以全额报销，目录外药物按不同层次确定不同的报销比例，拉开较大差距，老百姓可根据自身的经济承受能力自主选择药物。

4.5建立强制性的就诊制度。除非真正意义的急症或者患者愿意承担自费可以完全自由选择医院就诊，否则，所有医保、公费的就诊患者必须首先通过社区医院的首诊，才可以转诊。就诊者有良好的首诊倾向对双向转诊实施有促进作用。因此，要积极推行家庭医生、社区首诊制，努力改变就诊者的就医习惯，使更多的人倾向于病后选择在社区首诊，这样就使得专家、名医解放出来，负责疑难杂症，满足更多患者的夙求。

4.6公立医院回归真正意义上的公益性。放开医疗市场，允许民营进入医疗市场，不但要从资本上开放，关健还是要从行政上打破垄断，使民营医院获得和公立医院一样待遇。公立医院实行主要以中产阶层及以下的人群服务为主体的模式，它不提供高端服务、个性化服务，当然它需要排队看病、它需要好几位患者挤同一病房，当然它的医疗费用是较低的，实行收支两条线，患者的医疗费用跟医务工作者收入没有关系，医疗工作者只是想如何采用最好的医疗手段，治愈患者。对于那些高端的、个性化的服务让民营医院去做；现实中不少有一定经济基础的患者，他们更愿意自费获得更好的服务，入住更好的病房，但公立医院除了高干病房早已人满为患，使得这部分人群的需求得不到释放，进一步加剧了医患矛盾。

4.7医务工作者获得尊严及尊重。医疗的高风险需要医务工作者和患者共同承担。如果冒着风险给病人治疗，得到的却是不尊重、不信任、不理解、侮辱漫骂、殴打甚至残害医生生命。长此以往，就没有医务工作者敢冒风险为病人治疗；这不仅阻碍医学事业的发展和进步，而且最终受害的还是广大人民群众。

参考文献：

[1] .不断深化医改推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制[J].求是杂志.2012，22：3-10.

[2] 黄天香.医疗改革与百姓满意度[J].决策与信息.2012，9：45-46.

[3] 金侣良，袁树人，金荣泉.实行药品零差价政策的实践与思考[J].医院管理论坛.2013，1（30）：6-10.

[4] 李晓平，邓光璞，李传延等.广东省县级公立医院现状及改革对策探[J].医院管理论坛.2013，1（30）：13-14.