全民医保下的公立医院成本管理

政府财政或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，医院则通过提供医疗服务，从医保获得间接补偿，是国际上越来越主流的卫生筹资模式。卫生行政部门可通过管理医保来管控医疗行为、控制医疗费用。

他山之石

世界银行经济学家认为，公立医院出现的技术效率低下、缺乏成本意识、对患者反应性差等问题，是由于不能根据绩效进行赏罚。为适应全民医保制度，发达国家开展了公立医院成本管理，追求医疗公平与效率的统一。

德国公立医院约占医院总量的37%，由政府、公共团体、社会保险机构提供资金创办，其病床数约占全国总病床数的52%，主要提供重症及疑难杂症的医疗服务，但不承担门诊服务。

为了解决德国公立医院床位数及机构过多、效率低下、费用过高的问题，其改革重点为医院自治甚至公司化管理，引进签约化合同关系，扩大医院在服务范围、人员任用与财务上的自。政府通过医院董事会的传递作用，对医院首席执行官任用及其工作绩效评价有发言权，并审批医院的财务和商务计划。

而美国公立医院仅占医院总量的27%左右，主要为穷人和无保险者服务。其日常运营收入中，相当一部分来自Medicare和Medicaid的财政支持。

为了提高竞争力，美国公立医院借助成本会计提供的信息控制成本，这也成为与医疗保险机构进行定价谈判的依据，实现管理者策略规划、医师管理、医疗服务项目效益分析等目的。美国公立医院的收费是和保险公司谈判后确定的，医院只能按照病种和就诊、住院人次数计算收费金额，向保险公司或政府结算。美国公立医院进行成本核算时，不仅注重医疗过程，而且定义到科室，把花费和成本中心挂钩。

2010年3月，奥巴马政府极力推动的医改方案将财政税收作为医改的主要杠杆和筹资渠道，强化了对医疗服务成本效益的控制，鼓励以服务质量为基础补偿卫生保健的提供者。

相较德国与美国，新加坡公立医院承担着更多的医疗服务任务，其承担了全国80%的大病手术与治疗、20%的门诊基础服务。

1985年，新加坡卫生部成立公立医院控股公司，代政府行使出资人权力，同各医院集团签订协议，规定临床指标、医院指标、临床服务类型、津贴服务、人员培训等内容。重组后的公立医院以企业形式运营，所有权与经营权分离；政府对医疗服务价格调整、床位以及昂贵仪器设备购置等有控制权，采用商业审计法对医院财务进行监督。

新加坡政府规定了各改制医院的级别和病床数量，对A、B1、B2、C四个等级病房的津贴分别为0%、20%、65%和80%。2009年，新加坡政府根据国民收入变化，将按病房等级固定津贴改为根据患者收入按比例浮动津贴。新加坡政府依病房等级、医院类型和不同科室对受补助医院的收入进行总体预算控制，使医院在补助率和收入总量控制之间求得盈亏平衡，避免其因增加工作量而使财政补助上涨。

成本导向

医保覆盖面的扩大仍不足以保障居民获得可负担的医疗服务，是中国新医改面临的一大挑战，控制过快增长的医疗费用迫在眉睫。

随着新医改向纵深推进，医院日常运营所需经费主要从医保获得。以2011年为例，医保基金支付资金占全国公立医院总收入的比重已经高达56%。第三方付费占医院业务收入的比重越大，保险机构对医院的控制力度也会越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。

此时，医保支付方式、补偿水平一旦调整，医院经营行为和业务收入受到的影响将更加明显。医保支付方式改革不仅是为了控制费用，还会带动医院发展模式的变化。

总额预付制将促使医院与医务人员在预算额度内精打细算，主动采取措施严控药占比、耗材比，提高资源利用率。其费用控制效果好，管理成本低，可预测支出，保证保险费收支平衡。

而按病种和按床日等付费方式，则能通过对达不到要求的医院给予经济制裁，形成倒控机制，促使医生改变暗箱操作行为，将医疗服务目标放在确保医疗安全和服务质量上。

在新《医院财务制度》下，成本报表可以展现医院不同层面及角度的成本，公众可以获悉医疗收费是否合理。

在科学核算的基础上，基于成本进行补偿是中国今后补偿机制改革的主要方向。其补偿思路是通过核算基本医疗服务的合理亏损进行补偿。补偿依据充分，效果较好，能引导公立医院主动控制成本。

目前，不少地方在推行单病种付费改革，但效果不好，主要原因是没有科学合理地确定病种费用标准。医院必须积极应对医保病种付费方式改革，坚持成本定价法原则，以成本核算体系和数据作为支撑，参与定价和谈判，让价格和价值真正统一。在按病种付费试点中，坚持多部门、多学科参与原则，由医师、护士、药剂师、理疗师、麻醉师、医院管理者、卫生经济学家等共同参与制订病种的临床路径，使医疗行为变得相对确定，费用相对固定（见图）。

病种成本核算是指，对出院患者在院期间为治疗某单病种耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。病种付费标准的制定，应以临床路径为基础、以社会平均医疗项目成本为依据，核算病种付费标准。财政补偿标准应按不同类型医院的收入水平与单位工作量平均社会成本的差额，计算财政补助数额；在条件成熟后，按收费与单病种标准成本的差额，计算财政补助额度。

医院财务人员要及时掌握住院医保患者的费用情况，在保证有效治疗医保患者的前提下，尽可能避免医保结算费用超支给医院带来的损失，并配合医务、医保和药剂等职能部门，从缩短平均住院日、倡导科室使用可重复消毒使用或价格较便宜的器械、减少高值耗材和一次性物品使用、严格贵重药品和大型检查审批手续入手，严格在医保机构有编码的耗材目录下进行采购和收费，降低成本消耗。开发“医保信息查询和分析系统”软件，每月向各科室科主任发送医保月报表，使科室准确掌握住院人次、均次费用、自费比例、药费比例和平均住院日等指标，及时调整费用结构。