分析臀上动脉穿支皮瓣修复骶部慢性伤口的临床治疗

摘要：目的 采用臀上动脉穿支皮瓣修复骶部慢性伤口，并对其临床治疗效果进行分析。方法 入选我院2013年3月～2015年3月收治的36例骶部慢性伤口患者作为观察对象，术前做好相关准备工作，设计皮瓣并采取臀上动脉穿支皮瓣修复骶部伤口，术后供区直接缝合，放置引流管，给予抗感染治疗。结果 本组36例骶部慢性伤口患者均一期愈合，皮瓣供区直接缝合，皮瓣色泽、外观及血运良好，随访期间未见复发及异常病例。结论 臀上动脉穿支皮瓣血运丰富，应用范围大，切取方便，皮瓣供区可直接缝合，术后局部循环及外观良好，对骶部慢性伤口进行修复，其临床疗效可靠。

关键词：骶部慢性伤口；穿支皮瓣；外科修复

骶部慢性伤口迁延不愈，主要因感染及血液循环障碍所致，部分感染深达骨组织，因而愈合比较迟缓。临床上采用非手术疗法对骶部慢性伤口进行治疗，可有效缓解患者伤口造成的痛苦，但即使如此，仍需实施手术治疗[1]。以往选取臀大肌肌皮瓣对骶部较广伤口进行修复，但术后失败导致伤口进一步扩大的风险较大[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2013年3月～2015年3月入选我院收治的骶部慢性伤口患者共36例，男性患者21例，女性患者15例；年龄22～72岁，平均（41.5±3.6）岁；病程4个月～4年，平均（2.1±0.8）年。其中放射性溃疡3例，骶骨瘤术后感染性伤口6例，褥疮27例；伤口深至骶骨，骨皮质均有暴露，并形成脓腔。

1.2方法

1.2.1术前准备 术前进行常规检查，采用敏感抗生素控制感染；清除坏死组织，部分坏死组织给予扩创及凿除处理；术前30 min，自伤口体表开口处，使用注射器灌注少量亚甲蓝；采用0.9%氯化钠溶液对伤口进行反复冲洗，并严格止血。

1.2.2皮瓣设计 股骨大转子和髂后上棘间做一连线，靠近连线，在臀上区域选择较粗的穿支动脉；以外侧穿支点为中心，设计带蒂臀上动脉穿支皮瓣。臀上动脉穿支皮瓣切取面积最大为10 cm×20 cm；选择与创面大小相当的皮瓣，若皮瓣面积过大，考虑保留2条穿支，或选择较粗穿支。

1.2.3操作步骤 患者采取全麻，取俯卧位，清除坏死组织，对伤口进行冲洗；依据所设计的皮瓣，切开皮肤及部分深筋膜肌膜，采取钝性分离，确认穿支血管及蒂部部位；术中操作过程中对皮瓣血运情况进行观察，出现血运障碍时及时做以处理；供瓣区和术区全层缝合，术区放置引流管引流。手术操作结束后，给予抗凝、抗炎、止痛等常规治疗，严密观察皮瓣颜色、温度及血运情况；术后48～72 h拔除引流管，换药1次/3 d，术后2 w可将缝线安全拆除。

2 结果

36例骶部慢性伤口患者臀上动脉穿支皮瓣成活，术后皮瓣血运良好，均一期愈合；随访5～24个月，愈合皮瓣外形良好，色泽及外观令人满意，臀大肌功能正常；供瓣区直接缝合，未见伤口裂开及局部凹陷，随访期间无复发病例。

典型病例：某40岁女性患者，骶部放射性溃疡反复发作长达3年，周缘皮肤发生感染，骶骨有外露。2014年6月采取臀上动脉穿支皮瓣修复伤口，经手术操作彻底清除坏死组织，凿除坏死死骨，设计臀上动脉穿支皮瓣，术区及供瓣区直接进行缝合，术后第15 d拆除缝线，随访期间未见复发及异常情况。

3 讨论

骶部慢性伤口是临床常见现象，主要因神经支配丧失、活动受限及血循环障碍等因素所致；如果深部组织暴露，骶部伤口面积较大，一般考虑采取手术进行治疗。以往选取臀大肌肌皮瓣进行修复，其剥离面积及创伤较大，因而手术效果并不理想[3]。

穿支皮瓣是修复深度软组织缺损的理想皮瓣，其以肌皮瓣为基础，是以穿出肌间隔和肌肉的细小动脉为轴的轴型皮瓣，可对皮肤、浅筋膜供应营养。从解剖学角度来看，穿支动脉可以分为肌间隙筋膜和肌肉血管的皮肤穿支动脉两种类型。需要注意的是[4]，穿支皮瓣对供瓣区的破坏减少，但其血管细小，存在一定变异情况，操作者必须借助显微外科技术和血管探测技术进行手术。尽管如此，穿支皮瓣的临床应用价值依旧很高。其中臀上动脉穿支皮瓣作为穿支皮瓣的一种，在局部软组织缺损的修复治疗方面具有明显作用。本研究结果显示患者术区均一期愈合，皮瓣色泽、外观令人满意，血运良好，皮瓣供区直接缝合，未见复发及异常病例，提示臀上动脉穿支皮瓣修复骶部慢性伤口，其疗效安全可靠。臀上动脉穿支皮瓣的解剖学基础是：臀上动脉始于髂内动脉后干，穿梨状肌上孔、出骨盆，其浅支位于臀大肌下，供应臀大肌，穿支穿至骶尾皮下，供应皮肤及筋膜；臀上动脉穿支主要在髂后上棘和大转子内侧2/3处分布，且解剖标志固定[5]。设计皮瓣时，一般以股骨大转子与髂后上棘连线为纵轴，臀区具有众多穿支，彼此间互相吻合，有一定的选择余地，根据临床需要，可供选择的有多穿支联合皮瓣、单穿支皮瓣、逆行带蒂转位等。若以股骨大转子与髂后上棘连线为纵轴[6]，获取的臀上动脉穿支皮瓣面积可达10 cm×22 cm，且连线上、中1/3交点处分布有较大穿支。

本研究采用臀上动脉穿支皮瓣修复骶部慢性伤口，总结其手术操作优点如下：①血管解剖标志固定，术前行臀部MRI检查便于筛选；②手术操作对臀大肌损伤的影响甚微，能够完好保留臀大肌功能及髋关节活动范围；③修复后臀部外形良好，若采用双侧臀上动脉皮瓣对骶部伤口进行修复，术后可完好保留臀部外观；④手术切取皮瓣的面积较大，游离较长蒂部对较大缺损伤口进行修复，其手术效果良好；⑤皮瓣血供十分丰富，皮下深筋膜及脂肪组织的抗压良好；⑥皮瓣修复治疗后，供区一般无需进行植皮操作，术后伤口可直接缝合，且手术操作比较简单，临床治疗安全可靠。

综上所述，依据扩创后的伤口面积及深度，对所需皮瓣进行调整和设计，自深筋膜层对皮瓣进行切取，其皮瓣血运可靠，伤口填塞效果良好，可直接缝合供区，对局部循环及外观无明显影响。因此，采用臀上动脉穿支皮瓣修复骶部慢性伤口，具有一定的临床疗效。

参考文献：

[1]笪向东，宁金龙，蔡志稳，等.应用双侧臀上动脉穿支岛状皮瓣修复骶尾部巨大压疮[J].中国美容医学，2013，22（1）：125-127

[2]汪海涵，王佳.股后皮神经营养血管皮瓣修复臀骶部大面积软组织缺损中的应用[J].中国美容医学，2012，21（z2）：6.

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[4]刘伟峰，刘斌，姜任武，等.应用臀上动脉穿支皮瓣联合负压封闭引流修复骶尾部压疮[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（9）：549-551.

[5]张志宏，李文志，马勇光，等.双侧反向臀上动脉远侧穿支V-Y推进筋膜皮瓣修复骶部巨大褥疮[J].中国美容医学，2012，21（5）：722-723.

[6]江峰，陈强.负压封闭引流技术联合臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部巨大褥疮体会[J].牡丹江医学院学报，2011，32（6）：35-37.