子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤相关进展

摘 要 子宫动脉栓塞术（UAE）是目前治疗子宫肌瘤的一种新途径，既能消除患者对开腹手术的惧怕及忧虑，又能避免药物治疗效果差的缺点，更因能保留子宫而受到了患者的青睐。目前子宫动脉栓塞术的应用越来越广泛，本文对其有关的疗效和安全性作一综述。

关键词 子宫肌瘤 子宫动脉栓塞术

操作方法

取一侧腹股沟韧带下方0.5cm股动脉搏动最明显处，以Seldinger法完成股动脉置管，在导丝引导下，应用4F或5F cobra导管，经同侧骼外动脉、腹主动脉插入对侧骼内动脉，经DSA造影了解局部情况血管解剖情况，观察子宫动脉在骼内动脉的起始角度及开口、走行、分布、肿瘤大小、肿瘤血供程度及方式、肌瘤造影表现和特点等。然后把导管进一步插入子宫动脉，造影进一步证实后固定导管，经导管向子宫动脉内注入栓塞剂。栓塞剂注射速率要求非常缓慢，且必须在X线机监视下进行。栓塞剂用量根据肌瘤大小、病灶范围及血液供应程度而定。栓塞后再次造影，栓塞程度掌握在造影时肌瘤瘤体染色完全消失为止。然后再将导管成袢后

选择至同侧子宫动脉造影并栓塞治疗，见双侧子宫动脉不显影则提示栓塞成功。只有双侧子宫动脉均栓塞才能保证疗效。术毕加压包扎，行抗感染治疗。子宫动脉栓塞术中最关键的技术是准确、快捷地进行子宫动脉的超选择性插管，插管成功率约为92%~98%。插管失败的因素为：①血管变异；②血管痉挛；③正在使用促性腺激素释放激素［1~2］。

栓塞剂的选择和使用

聚乙烯醇：为永久性栓塞剂，不被机体吸收，可造成血管长期阻塞：血管相容性好，不导致严重的炎性和异物反应；可压缩性和再膨胀性优于明胶海绵角［2］。缺点是磨擦系数大，易堵塞针筒和导管，而且价格昂贵，治疗费用高。

明胶海绵：是一种中期栓塞剂，对人体几乎无抗原性，无毒性，摩擦系数小，易于释放，可在体内降解。缺点是在体内2~4周后可被溶解吸收，肌瘤易复发。

刘氏等［2］通过对600多例子宫肌瘤动脉数字减影血管造影的图像分析，在国际上首次阐明子宫肌瘤的双层供血血管网，首次对子宫肌瘤的供血类型提出分类标准，对子宫肌瘤的血流量程度进行分类并制定分类标准，并指出：①子宫肌瘤适应证的选择应根据肌瘤内血流量的程度分类确定；②栓塞剂颗粒直径的大小及用量选择应根据血流量程度的分型确定；国栓塞剂剂量的分配应根据子宫肌瘤血供分型来确定。

应用UAE治疗子宫肌瘤，在选择栓塞剂时必须注意：①使子宫肌瘤细胞尽可能地发生大面积变性坏死，而不出现严重并发症，如子宫透壁性坏死或全部坏死；②对于年轻患者，必须考虑到后续治疗，尽量不使用永久性栓塞剂；③尽可能使用适合我国国情的物美价廉的栓塞剂［3］。

疗 效

UAE的临床近期疗效较为肯定，令人鼓舞。国内临床研究结果表明，接受UAE后病例，子宫体积比治疗前缩小，月经量过多、盆腔压迫及贫血等症状明显改变，临床总有效率90%以上。加拿大安大略省7家附属医院和1家社区医院进行的前瞻性、非随机、单因素的临床试验中［8］，对538例UAE患者随访3个月，结果发现子宫平均缩小35%,主要肌瘤体积缩小42%；明显的症状改善如下：月经过多83%,痛经77%,尿频、尿急86%,平均月经经期由7.6天减少至5.4天。也有治疗失败的报道，失败率4%~19%，原因：管腔再通、肌瘤太大、黏膜下肌瘤、持续的并行血管、子宫内膜异位、肉瘤变性等。当肌瘤直径> 8.7cm时，失败的可能性加大。较大子宫有更多的并行血管，对UAE反应较小。如果UAE失败，其他治疗仍可进行，手术更容易、更安全。

不良反应及并发症

①栓塞后综合征：为UAE术中、术后最常见的并发症，包括腹部疼痛（90%以上）、发热（约25%）、恶心、呕吐、不规则阴道流血或阴道分泌物增多（约25%）。通常为自限性，经保守和支持治疗可在48小时~2周内自行缓解。②下肢酸胀无力。③坏死组织滞留和排出。④盆腔疼痛：为子宫肌瘤严重变性坏死所致。⑤感染：UAE术后感染有盆腔感染、宫内感染及附件感染严重的脓毒血症，发生率

一般认为，UAE对卵巢功能的影响可能与患者的年龄有关，年龄较大者，闭经出现率高，而对年轻肌瘤患者的卵巢功能影响不大。安大略省大学研究显示，闭经发生率与年龄明显相关，40岁以下为3%, ≥50岁为40%。虽然文献中有UAE后成功足月妊娠的报道，但目前尚无足够证据说明UAE对希望保留生育能力的妇女是安全的，因此对希望保留生育的肌瘤患者施行UAE应慎重。子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤会引起卵巢早衰，由于雌激素的分泌减少，可能会导致与雌激素水平相关的心血管疾病和骨质疏松的发生。

其他并发症包括穿刺部位血肿、感染、附壁血栓、腹膜后血肿、卵巢功能低下，术后尿频、尿潴留、肾积水、里急后重、便秘。可能与子宫动脉栓塞术后肌瘤水肿、体积增大，导致肌瘤压迫膀胱输尿管或炎症刺激累及直肠有关。

综上所述，UAE是一种较简单、安全有效的治疗子宫肌瘤的方法，随着这一治疗方法在全世界许多国家的广泛应用，其不良反应、并发症不断增多，但仍不可否认它的良好的近期临床疗效，尤其是凭借保留子宫的优势为希望生育的患者提供了可能的选择。目前主要存在的问题：①长期预后有待于进一步研究证实;②对于症状性子宫肌瘤且有希望生育的患者应持慎重态度，告之手术后可能有的并发征;③如何合理的选择适应征，掌握禁忌征，同时改进技术，减少并发症是今后UAE所面临的问题。

参考文献

1 Ravina JH, Merland JJ, Herbreteau D, et al.preoprative embolization of uterine fibromaJ．Press Med，1994，23（33）：1540-1542.

2 李麟荪.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社，1994:61-62.

3 陈春林，吕军，刘萍，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤42例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37: 8-11．