儿童咳嗽变异性哮喘的临床诊治体会

【摘 要】目的：探讨儿童咳嗽变异性哮喘（CVA）的临床特点、误诊情况及诊疗要点。方法：回顾性分析我院儿科2010.10-2011.10收治的58例CVA患儿的诊治情况。结果：应用丙酸氟替卡松吸入气雾剂（辅舒酮）、丙卡特罗、酮替芬、顺尔宁等进行治疗有明显疗效。结论：CVA的临床表现不典型，临床上应提高对CVA的认识是防止漏诊、误诊的关键。确诊后抗哮喘为主的治疗可有效控制CVA。

【关键词】儿童；咳嗽变异性哮喘；诊治体会

CVA是一种特殊类型的支气管哮喘，在儿童慢性咳嗽病因中占首位（约41.95%）[1]。咳嗽是其唯一主要表现，有气道高反应性，但无明显喘息、气促等表现。近年来本病在小儿患病率有逐年上升趋势。患病率的增高一方面是实际患病的小儿增多，另一方面是中华医学会呼吸病学分会制定了咳嗽的诊断及治疗指南，对儿童哮喘的早期诊断及治疗起到积极作用，使儿科医生逐渐认识该病，提高了诊断率。现就我院1年来在咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗方面的认识进行概括。本病发病率男>女，3-6岁年龄段居多。

1 资料和方法

1.1一般资料：58例CVA患儿，男38例，女20例。年龄2-8岁，病程2个月-1年。58例患儿中10例夏秋季发病，48例冬春季发病，30例有个人过敏史，12例有过敏家族史。

1.2临床表现：①不明原因的顽固性阵发性咳嗽>1个月，常在夜间或清晨发作，运动后加剧。②体检无阳性体征。③抗生素及止咳药治疗无效，而支气管扩张剂或糖皮质激素治疗可使咳嗽缓解。

1.3 辅助检查：①血常规中嗜酸性粒细胞百分比或绝对值有不同程度升高。②34例血清总IgE明显升高。③X线胸片检查22例双肺纹理增粗，36例正常。④肺功能检测存在明显气道高反应性。

1.4治疗方法：确诊后予辅舒酮、丙卡特罗、顺尔宁、酮替芬等药物治疗，疗程为丙卡特罗用药至症状消失后1-2周，辅舒酮、顺尔宁、酮替芬根据病情用药2-6个月。

2 结果

2.1结果分析：32例1周咳嗽消失。26例2-3周后咳嗽消失。随访6个月-1年无复发。

2.2误诊、误治情况：58例CVA患儿中曾误诊32例，误诊率达55.1%，其中误诊为上呼吸道感染、反复呼吸道感染8例，慢性鼻炎4例，慢性咽炎5例，慢性支气管炎10例，肺炎5例。所有病例接受诊疗前都使用抗生素及镇咳药治疗。抗生素治疗1周以上，部分病例间断用药达2个月。

3 讨论

3.1病因：CVA的发病机制目前尚不清楚，多数学者认为其本质上与哮喘相同[2]，是由于嗜酸性粒细胞参与的气道炎症和气道高反应性，比典型哮喘的程度轻，气道痉挛较轻，主要累及中大气道，咳嗽产生是由于释放出的炎症介质可能刺激气道的咳嗽感受器或通过迷走神经通路直接引起咳嗽，夜间迷走神经张力增高可导致咳嗽加重。

3.2诊断标准：

1、凡长期咳嗽>1个月，反复追问其咳嗽性质及特点，常表现为夜间及晨起咳嗽，为刺激性干咳。临床上无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。2、在有诱因时（如剧烈运动、冷空气、甜咸饮食、特殊气味、感冒等）加重，诱因清除后缓解。 3、常有“湿疹”或“过敏性鼻炎”病史；1.2级亲属有“哮喘史”或过敏史，过敏原监测阳性。4胸片正常或能除外引起慢性咳嗽的疾病。5高度怀疑可行支气管激发试验和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）>20%，支气管扩张剂治疗有效也可明确 。

3.3误诊率高：CYA的诊断标准缺乏特异性指标，判断缺乏统一标准。皮质激素的滥用或不规范使用，使CVA症状暂时减轻或缓解，CVA一般不影响生活及学习，医生对此未引起重视，由于条件所限，缺乏辅助检查，如变应原试验、肺功能检测等，所以CVA误诊率高。通过询问病史、咳嗽特点、诱发因素及缓解因素、过敏史，可提高确诊率，避免误诊及漏诊。

3.4临床治疗经验

3.4.1治疗原则：（1）本病与典型哮喘的治疗原则相同，应当遵循长期的、持续的、个体化的治疗原则。CVA的治疗时间不少于8周。（2）若不行干预约一半的咳嗽变异性哮喘可发展为典型的哮喘[3]，而早期吸入糖皮质激素治疗可有效降低其进展为典型哮喘的风险性。因此吸入糖皮质激素为主的早期规范治疗对改善咳嗽变异性哮喘患者预后有重要意义。（3）由于患儿存在特应性体质，避免相应变应原的暴露对预防咳嗽变异性哮喘也很重要。

3.4.2治疗药物的认识：

（1）吸入糖皮质激素：由于咳嗽变异性哮喘同典型哮喘都具有嗜酸性粒细胞性气道炎症和气道重塑，因此吸入糖皮质激素是一线治疗，诊断咳嗽变异性哮喘后就应尽快开始治疗，在咳嗽缓解后可以减量降阶梯治疗。（2）支气管舒张剂：对于有间断咳嗽症状的咳嗽变异性哮喘患儿可以按需使用本药，以短效β2受体激动剂或茶碱类为主。对于持续频繁咳嗽症状或吸如激素仍不能有效控制症状的，可加用长效β2受体激动剂或缓稀茶碱类。（3）白三烯受体拮抗剂：可缓解患儿咳嗽症状，降低气道炎症，改善肺功能，特别是对合并过敏性鼻炎患儿疗效佳。（4）氯雷他定属于抗组胺类药物，能够阻止组胺和H1受体结合，从而起到抗过敏等作用。

参考文献：

[1] 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组、中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中华儿科杂志2012.2 （50 ）：83-91

[2] 赵伟、康继玲、CVA78例临床分析.中外健康文摘2009.6（27）：104-105

[3] 樊东升、崔丽英、刘小华、咳嗽变异性哮喘的研究进展、内蒙古医学杂志2006.38（2）：145-147.