子宫肌层间妊娠诊治1例

摘要：通过临床资料，分析子宫肌壁间妊娠的病因、发病机理及治疗方法。

关键词：子宫肌壁间妊娠；超声诊断；腹腔镜介入治疗

子宫肌壁间妊娠[1]，属极为罕见的异位妊娠，约占异位妊娠的1%，系受精卵着床在子宫肌壁层，四周被肌层组织环绕，受精卵与子宫腔有肌层相间隔，因此它与宫腔不相通，因有丰富血供，受精卵可在肌层内生长发育。国内外少见报道，我院在腹腔镜下成功治疗1例子宫肌壁间早孕妊娠患者。报告如下。

1临床资料

患者女，21岁，孕2产0，因停经52d，清宫术后，不规则阴道流血伴恶心，呕吐，头晕4h于2014年4月27日入院。患者于停经40d时在外院行人工流产术，术后因不规则阴道流血，行B超检查，发现孕囊，逐行清宫术。因持续性不规则阴道路流血伴恶心，呕吐，4h前突发头晕来诊。

入院查体：一般情况良好。妇科检查：阴道内见少许血性液体，宫颈柱状上皮异位，着色，无举痛，子宫后位，稍增大，质地中等，活动差，轻压痛；双侧附件未及包块，无压痛。辅助检查：血红蛋白96g/L；血HCG：3529U/L；经阴道CDFI提示：子宫增大，宫腔内见一妊娠囊及胚芽，可见心管搏动；孕囊与宫壁关系紧密，CDFI：孕囊周边可探及血流"呈彩环"状。双侧附件区未见明显异常。

临床诊断：异位妊娠，子宫发育畸形？行经腹腔镜盆腔探查术，术中见：子宫增大约50d孕大小，充血，表面附着大量炎性絮状物，左后壁近宫底处明显外凸约3.0×3.0cm大小包块，血供丰富。左侧输卵管近端内侧与同侧卵巢固有韧带疏松粘连，外侧与圆韧带疏松粘连，远端内侧与同侧卵巢疏松粘连，伞端与网膜束状粘连。与家属沟通后，家属要求行子宫左后壁开窗取胚同时行盆腔粘连分解术并签字。在子宫后壁肌壁间注入稀释的垂体后叶素6u，用单极电钩在包块表面凸出处横行切开长约2.5cm，妊囊明显外凸，见明显绒毛组织，全部取出装入袋并取出盆腔送病检。反复用生理盐水冲洗切口，在妊娠病灶周围肌层内注入稀释的MTX30mg，缝合子宫肌层，浆肌层后行分粘术。术后予预防感染治疗，患者恢复顺利。术后诊断子宫左后壁肌壁间妊娠。病理报告：子宫肌壁间妊娠[2，3]。

2讨论

2.1病因目前尚不明确，但存在以下可能因素[6] ①子宫内膜的损伤、缺陷：患者多有导致内膜损伤、缺陷的病史：如盆腔感染、人流史，导致内膜损伤，瘢痕形成，发生瘢痕处种植。②子宫浆膜炎症：部分浆膜层因炎症破坏而形成局部缺损，当受精卵游走，即可进入缺损处的子宫浆膜着床并植入肌层内。③人工受精：胚胎在移植过程中发生困难或因技术欠缺误将胚胎植入子宫肌层内。④妊娠合并子宫腺肌症：异位的子宫内膜形成窦道，胚胎即有可能经此通道进入肌层，并植入其内。

2.2患者为生育年龄的女性。有人流史，临床表现为停经，人流术后不规则阴道流血，血hCG持续不降，早孕反应未消失，B超检查提示宫内仍见妊娠囊，逐行清宫术，未刮到绒毛。最后在腹腔镜下才明确诊断。由于此病易漏诊、误诊，极易发生子宫破裂。迄今为止报道的病例中，子宫破裂，发生率为11.1%。子宫破裂多发生于停经11～30w[4]，以突发性下腹痛就诊，与其它异位妊娠破裂时的症状体征相似。

2.3诊断 子宫肌壁间妊娠的临床表现与体征与常见的异位妊娠相似，不具备其特异性，目前，国内外对此病的诊断尚无统一标准。我们认为，诊断应依据：①术前辅助检查：经阴道CDFI[5]，特别是CDFI三维立体成像，有助于早期诊断。经阴道超声可显示，子宫腔空虚，子宫一侧肌层内见孕囊图像，孕囊被较薄的肌层环绕，并与宫腔不相通，CDFI：孕囊周围可见呈"彩环状"，血流，血流较丰富，如见胚芽，可见胚芽内有血流。诊断困难者，可在B超监测下，用探针探进宫腔，确定宫腔内有无孕囊，孕囊与子宫肌壁的关系。并可与子宫腔内植入肌层的妊娠进行鉴别诊断，提高其诊断率。有作者认为，如疑是肌壁间妊娠可尽早做磁共振检查，它具有无创性、，准确性高，等特点。②术后病理诊断，病理所见：？大体标本：肿块应全部位于子宫肌壁间，四周被肌层组织环绕，肿块与子宫腔有肌层相间隔，既不与宫腔不相通，也不与输卵管相通；？镜下：肌壁内病灶见绒毛组织，滋养细胞浸润肌层。此病例术前因有外院的误诊，虽在足够重视的情况下，行经阴道超声检查，发现孕囊与肌层关系紧密，血供丰富，但仍未作出正确诊断。术后我们回顾分析超声图像，发现孕囊并未位于宫腔中，而位于子宫左后壁浆肌层内，囊壁肌层极薄，肌层回声欠均质，与宫腔间有肌层相隔。

2.4治疗 子宫肌壁间妊娠虽然罕见，但它仍属于异位妊娠，其治疗方法与常见异位妊娠相似，根据孕周、孕囊各径线、HCG值、以及是否破裂、有无生育要求作出相关治疗方案，如能早期作出诊断，可及时使用MTX杀胚治疗或超声引导下行介入治疗。对于未破裂、未大出血者，可行腹腔镜诊断和治疗，在诊断的同时清除妊娠组织，并在妊娠病灶周围肌层内注入稀释的MTX后，缝合子宫肌层修补子宫。对孕周较大，胎儿已经形成或已经发生破裂者应及时开腹手术治疗，在彻底清除妊娠组织后，如有肌层浸润者，还应切除受侵肌层并修补。如破裂时，子宫壁破损太严重，可根据术中情况、有无生育要求、年龄等，行子宫次全切除或子宫全切除术。

参考文献：

[1]夏凤芹.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠误诊1例分析[J].临床医学，2013，33（4）：45.

[2]谢幸，苟文丽，主编.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：47-58.

[3]温瑜鹏.子宫肌壁间妊娠超声误诊分析[J].中华实用诊断与治疗，2012，26（5）：06.

[4]王立俊，左常婷.冻胚移植术后子宫肌壁间妊娠破裂1例临床分析[J].现代妇产科进展，2005，14（6）：522.

[5]王文玲.医源性子宫肌壁间妊娠一例临床误诊报告[J].临床误诊误治，2012，25（7）：122-123.

[6]毕世梁，谭进成，余侠.卵巢妊娠21例临床分析[J].实用妇产科杂志，2001，17（3）：17.