乳腺叶状肿瘤的临床诊治分析

摘 要 目的：探讨乳腺叶状肿瘤的临床诊断及治疗效果。方法：2002年1月～2010年1月收治乳腺叶状肿瘤患者20例，对其临床诊治资料进行回顾性分析。结果：术后对患者均行6～40个月的随访，复发5例，复发率25%。复发时间术后3～12个月。结论：依据肿瘤性质的不同，治疗方法也存在差异，规范化手术治疗乳腺叶状肿瘤一般有较好的预后，交界性及恶性分叶状肿瘤有较高复发率，多与手术不彻底有关，故加强诊治力度，是提高患者临床治愈率和生存质量的关键。

关键词 乳腺叶状肿瘤 诊断 治疗

乳腺叶状肿瘤是一种临床上较为少见的纤维上皮性肿瘤，由乳腺上皮及纤维结缔组织组成。因大体切面呈囊状、分叶状特征而得名［1］。在乳腺肿瘤中占0.3%～1%。但组织学分类方面因生物学行为较难测定而一直存有争议，临床诊治工作面临着一定难度。2002年1月～2010年1月收治乳腺叶状肿瘤患者20例，对其临床诊治资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

资料与方法

本组患者20例，均女性，年龄34～49岁，平均42.5岁。病程1.5～7.5年。入院时肿物有迅速扩大史5例，肿物4～10cm，乳腺表面呈菲薄状，静脉为怒张征象，肿物甚至占据整个。5例为纤维瘤术后1～3年复发，肿物边界清楚，呈分叶状，与胸肌及表皮粘连不明显。3例局部有囊性感，肿物为实、囊混合物。3例乳腺纤维腺瘤。2例伴腋窝淋巴结肿大，2例为乳腺癌。

方法：所有患者均行手术治疗，行单纯乳腺切除术8例，因伴液窝淋巴结肿大且肿瘤巨大行腋窝淋巴结清扫术联合乳腺单纯切除术2例。行病灶切除术8例，其中术后复发5例，3例行乳腺单纯切除术，2例行病灶扩大切除术。术后均经WHO制定的病理诊断分类，其中交界性肿瘤3例(15%)；恶性3例(15%)；14例良性(70%)。

结 果

术后对患者均行6～40个月的随访，复发5例，复发率25%。复发时间术后3～12个月。

讨 论

乳腺叶状肿瘤是1838年Muller首次提出并以乳腺叶状囊肉瘤命名。并未以恶性概念定义，主要以形态学为描述基础［2，3］。之后国际上学者相继发现其具有恶性特征且存在转移现象，故国外的病理学家在20世纪90年代以前，将叶状囊肉瘤大多定义为交界性、恶性、良性3类。WHO在2003年将此肿瘤大部分诊断为良性，命名为分叶状肿瘤。

从病理学上分析，肿瘤边界呈清楚表现，有完整或部分包膜，切面灰黄色、灰白色、鱼肉状，有时出表现为裂隙征象，叶状结构形成，以囊肿比较常见。囊腔内可见结节状、状突起。肿瘤较大可见灶性或出血性坏死。镜下见由纤维样丰富的间质细胞和良性的上皮成分组成。间质通常为纤维母细胞组成，呈不同分化程度，因间质高度增生，可由叶状结构形成向囊腔突入，上皮挤压呈裂隙状，受压后成扁平形。间质成分在叶状囊肉瘤中可分为软骨肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、血管外皮瘤、骨肉瘤的恶性纤维组织细胞瘤等，可有鳞化上皮成分表现，呈状增生，筛状或实质性。同时可有癌变或不典型增生，当上皮发生癌变时，均为癌肉瘤。临床上一般以生长缓慢、有较长病史为主要表现，病例中有部分有迅速增大病史，边界通常呈分叶状，比较清楚，肿物巨大时甚至可将整个占据，因皮肤较薄，静脉呈怒张状态，皮肤多不受到累及，较少淋巴结转移及粘连到胸肌。以血道转移为主，肝、骨、肺为主要转移部位［4］。术前经乳腺超声检查显示：分叶状肿块体积较大时，边界呈清晰表现，主要为实性内部低回声，同时可伴有无回声区。可采取乳腺钼靶片对较小的肿物进行检查，肿块以椭圆形、圆形显示，可伴有微小钙化或透明晕环，边界呈清晰表现。

乳腺叶状肿瘤在乳腺肿瘤中占0.3%～1%。但组织学分类方面因生物学行为较难测定而一直存有争议，临床诊治工作面临着一定难度。

术前对乳腺分叶状肿瘤诊断存在一定困难，与乳腺纤维腺瘤比较，肿物活动性良好为小结节状时不易进行区分。如肿物边界清晰，巨大，有良好的活动性，或乳腺纤维腺瘤在术后出现复发，特别是复发呈多次性，或肿物在原有的基础上突然长大均应考虑发生乳腺叶状肿瘤的可能。因钼靶片影像及超声检查与纤维腺瘤有相似度，术中冰冻及穿刺细胞学因组织较少不能明确诊断，故主要依据术后病理对本病进行诊断。

乳腺叶状肿瘤依据2003年WHO制定的分级标准包括：①良性叶状肿瘤：间质细胞呈明显增生，肿瘤膨胀性长生，为稀疏样排列，细胞为轻度异型或无异型，无出血性坏死，核分裂0～4/10HPF；②交界性叶状肿瘤：肿瘤部分浸润性生长或膨胀性生长，细胞中度异核，间质细胞呈过度生长状态，为5～9/10HPF核分裂表现，可见小片坏死和出血；③恶性叶状肿瘤：肿瘤一般为浸润性生长，细胞有明显多形性，间质细胞为过度生长，可伴有异源性分化，核分裂在10/10HPF以上，大片出现坏死和出血。

依据肿瘤性质的不同，治疗方法也存在差异，良性一般行病灶扩大切除术，交界性和恶性肿瘤通常行单纯切除术，同时需依据病情而定是否有化疗和淋巴结清扫术指征。综上，规范化手术治疗乳腺叶状肿瘤一般有较好的预后，交界性及恶性分叶状肿瘤有较高复发率，多与手术不彻底有关，故加强诊治力度，是提高患者临床治愈率和生存质量的关键。

参考文献

1 吴耀华,代文杰,姜洪池.乳腺分叶状肿瘤的诊治进展［J］.中国现代普通外科进展,2007,10(6):507-509.

2 Tavassoli FA,Devilee P.WHO classification of tumours.Pathology & genetics,tumours of the breast and female genital organs［R］.Lyon:IARC Press,2003:10.

3 Meneses A,Mohar A,De la Garza-Salazar J,et al.Prognostic factors on 45 cases of phyllodes tumors［J］.J Exp Clin Cancer Res,2000,19(1):69-73.

4 沈震宙,邵志敏.乳腺肿瘤学［M］.上海:上海科学技术出版社,2005,383-387.