医院医保工作制度设计

中图分类号：F842 文献标识：A 文章编号：1009-4202（2013）06-000-01

摘 要 为促进社会保障及卫生事业的发展，保障参保人员的合法权益，进一步规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，笔者通过组织机构、政策宣传、就医管理、医保用药管理用结算管理、计算机系统维护管理等六个方面对医保工作制度进行了较全面的设计供同仁商讨。

主题词 医保 制度 设计

为促进社会保障及卫生事业的发展，保障参保人员的合法权益，进一步规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《定西市城镇职工医疗工伤生育保险定点机构医疗服务协议》、《定西市城镇医疗保险定点机构医疗服务质量考核办法》等有关文件精神，制定医院医保工作制度。

一、组织机构

医院设立专门的医保管理组织机构，确定一名院级领导负责医疗保险工作，并配备专职管理人员，协同医疗保险经办机构做好医疗服务管理工作。

二、医保政策宣传

1、医院在显要位置设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险投诉箱”，对参保人员的投诉及时核实、处理。利用医院网站、宣传栏等开展多种形式医疗保险政策宣传，公示基本医疗保险的主要政策、《定西市城镇职工医疗工伤生育保险定点机构医疗服务协议》的重点内容和就医流程。

2、医院在显要位置公布主要医疗服务设施、诊疗项目和药品的名称及单价，及时、清晰、准确、真实地提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。

三、就医管理

1、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

2、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，规范运用甘肃省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

3、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

4、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，控制医疗费用过快增长。

5、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，不得将违法犯罪、自残、自杀、他人故意伤害交通事故、医疗事故以及工伤、职业病、生育、酗酒、吸毒和有第三者赔偿等原因造成意外伤害医治的人员纳入基本医疗支付范围。对新入院的医保病人，应通知病人必须在3日内将医保证、单位介绍信交医保管理人员保管。主管医师工作不认真或与患者串通，将非医保对象纳入医保诊治或造假“冒名住院”、“挂床住院”、伪造病历等所发生的医药费用，一经社保部门查证落实，其所产生的罚没费用全部由主管医师承担。

6、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

7、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院审批表，科主任、主管院长签字，医保管理人员审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

8、严格按照《甘肃省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

四、医保用药管理

1、严格执行《甘肃省基本医疗保险药品目录》，目录内药品配备率不得低于85%；基本医疗目录内药品使用率高于85%；个人自费药品负担率要低于总费用的10%。

2、按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原则给药。患者出院时，按照2周 （慢性、重病患者不超过4周）量的原则给药。

3、必须按照“以人为本、因病施治”的原则，对因重大疾病患者的特殊用药，由医院负责配备，且不得高于国家规定的最高零售价，患者和医生个人行为的外购药品一律不得入账。对限定支付范围的药品，必须做到依据病情需要、符合适应症状，严禁超范围、超医院级别用药。对限定支付范围的药品，由主治医生提出、科主任同意、主管院长签字后方可使用。

五、费用结算管理

1、每月3日内（遇节假日顺延）按时向社保局上报核对无误的费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保管理人员联系，查明原因保证结算数据的正确性。

3、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

4、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

5、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、出院证明和住院发票。

六、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保管理人员报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。