医院医保管理探究

摘要：随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，我国的医保面临着日益严重的医保资金压力，于是新的医保管理和医保控费的形式也日益多样。医改已是一个长期任务，参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，规范医疗保险管理和服务，完善医保工作制度和管理，实现制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平，促进医保和谐、健康、可持续发展，构建法治医保，是我们共同的责任。

关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

参考文献：

[1]《全国医院医疗保险服务规范（试行）》，医协会发[2014]22号.

[2]栗燕杰，中国社会保险的法治议题[M].北京：中国社会科学出版社，2013.