子宫卵巢动脉吻合支结扎术在剖宫产术中子宫大出血的应用体会

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.10.35

摘 要 目的：探讨子宫卵巢动脉吻合支结扎术在剖宫产术中子宫出血的应用价值。方法：收治剖宫产术中因出血不止辅以结扎子宫卵巢动脉吻合支患者15例，并对结果进行分析。结果：施行该方法后，均达到止血效果，无再次出血病例，无1例子宫切除，随访未发现并发症。结论：剖宫产术中大出血经一般处理及结扎双侧子宫动脉上行支无效时，辅以结扎双侧或单侧子宫卵巢动脉吻合支，可达到止血效果，保留子宫，且无并发症。

关键词 子宫卵巢动脉吻合支结扎 剖宫产 大出血

Application experience of ligation of anastomotic branch of uterine and ovarian artery for uterine bleeding in cesarean section

Zhao Guizhen，Cui Yuping

Department of Obstetrics and Gynecology，the People's Hospital of Huanxian，Qingyang area，Gansu 745700

Abstract Objective：To explore the value of application of ligation of anastomotic branch of uterine and ovarian artery for uterine bleeding in cesarean section.Methods：15 patients with ligation of anastomotic branch of uterine and ovarian artery for uterine bleeding in cesarean section were selected，we analyzed the results of them.Results：After the implementation of the method，all of the patients were reached the hemostatic effect，there was no re bleeding and hysterectomy cases，there was no complications after follow-up.Conclusion：When it is ineffective of uterine bleeding in cesarean section treated with general processing and bilateral ascending uterine arteries ligation，assisted with anastomotic branch ligation of bilateral or unilateral uterine and ovarian arteries can achieve hemostasis，this method can keep the uterus and no complications.

Key words Ligation of Anastomotic branch of uterine and ovarian artery；Cesarean section；Bleeding

产后出血是产科医生在临床工作中经常见到的一类分娩期并发症，其治疗效果往往不理想，严重者常会导致产妇死亡，对家庭和社会造成沉重的负担。随着社会的发展，医疗技术也在不断的提高，我国孕产妇的死亡率同以前相比，有着显著的下降，但是在导致产妇死亡的众多原因中，产后出血仍是最主要因素。目前，我国的剖宫产率有着显著的升高，虽然手术设备和技术有着相应的提升，但是在剖宫产时发生大出血的总例数还是有所上升，所以，在手术中，我们必须提高警惕，及时有效地处理在术中、术后所发生的大出血，尽最大努力保留产妇子宫，这对降低产妇死亡率、维护产妇身心健康极为关键。近3年来，我院在处理剖宫产术中因宫缩乏力、胎盘因素、妊娠期高血压疾病引起的难以控制的子宫出血中，辅以结扎子宫卵巢动脉吻合支，取得良好的效果，保全了产妇子宫，现报告如下。

资料与方法

2009年1月-2013年5月收治剖宫产术中因出血不止辅以结扎子宫卵巢动脉吻合支患者15例，年龄26～38岁，孕周38～42周，初产妇9例，经产妇6例。剖宫产指征：巨大儿4例，头位难产3例，臀位1例、胎儿窘迫3例，前置胎盘3例、重度妊娠期高血压疾病1例。

手术方法：11例胎儿、胎盘娩出后宫缩乏力，出血不止，经用热盐水纱布覆盖按摩子宫、宫壁注射缩宫素、静滴催产素、舌下含化米索前列醇、宫腔填塞压迫、结扎双侧子宫动脉上行支均无效，遂行双侧子宫卵巢动脉吻合支（用2-0可吸收线“u”字缝扎卵巢固有韧带下方近宫角部，走行于输卵管系膜内的血管或连同卵巢固有韧带一起结扎）结扎，出血渐止。3例前置胎盘1例附着于前壁，1例附着于后壁，1例附着于前右侧壁，胎盘娩出后剥离创面出血不止，切口下段创面用可吸收线间断缝合、压迫后出血止，宫体创面出血用热盐水纱布覆盖按摩子宫、宫壁注射缩宫素、静滴催产素、舌下含化米索前列醇、宫腔填塞压迫、结扎双侧子宫动脉上行支均无效，2例辅以结扎双侧子宫卵巢动脉吻合支，1例单纯结扎右侧子宫卵巢动脉吻合支（胎盘附着于右侧壁者），出血减少。妊娠期高血压疾病1例，胎头娩出后即刻宫壁注射缩宫素20U，同时静滴20U，胎盘娩出后仍大出血，用热盐水纱布覆盖按摩子宫、宫腔填塞压迫、结扎双侧子宫动脉上行支无效，辅以结扎双侧子宫卵巢动脉吻合支后出血止。

结 果

本组术中出血的产妇，施行该方法后，均达到止血效果，结扎后缺血的子宫呈现粉红色，迅速变硬，出血明显减少。术后出血明显减少，无再次出血病例。使用本方法产妇中，无1例子宫切除。

术后并发症15例施术者，无1例出现子宫缺血性坏死、血肿等并发症，住院期间切口愈合与未施术者无差异。产后出血量少于未施术者。

随访：对于所有的入组患者，我们均采用电话的方式进行随访，随访时间是在产后1周、42天、3个月和6个月4个时间点进行，如果治疗期间或在随访的过程中产妇存在着特殊情况，则我们可以将随访时间延长至3年。对所有的随访者，在42天进行随访时通知患者来院进行相关的复查。随访指标：子宫复旧、阴道出血量、恶露的性质、月经复潮及再次受孕情况。在术后1周进行随访时，产妇的子宫复旧好，有浆液性恶露。在产后42天和3个月进行随访时，对产妇进行彩超的复查，发现子宫切口愈合良好，子宫回声均匀。术后2～6个月月经来潮，经量与分娩前无明显变化。在所有产妇中，有4例在2年后再次怀孕，二次剖宫产时发现子宫无异常变化，其余患者避孕。

讨 论

在我国，能够引起产妇死亡的原因有许多种，但是产后出血是最主要的原因，其发生率10.83%[1]。能够引起产妇发生产后出血的原因有很多，包括宫缩乏力、胎盘因素、妊娠期高血压疾病等，对于出血不严重者，我们进行一般的治疗，如按摩子宫、药物治疗、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等，能够起到较好的治疗作用，达到止血的目的，但是对于一些出血严重的患者，上诉的治疗方式往往不能达到有效止血的目的，必要时应进行子宫次全切除术，来挽救产妇的生命。我院妇产科15例剖宫产术中出血经上述常规方法处理无效，尝试着辅以结扎双侧或单侧子宫卵巢动脉吻合支后出血止，取得了满意的效果。

子宫动脉为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，相当于宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：上支较粗，走行于阔韧带内，沿宫体侧缘迂曲上行，称为宫体支，至宫角处又分宫底支（分布于宫底部）、输卵管支（分布于输卵管）及卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）；下支较细，分布于宫颈及阴道上端，称为宫颈阴道支。卵巢动脉自腹主动脉发出，在腹膜后沿腰大肌前行，向外下行至骨盆缘处，跨过输尿管和髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再向后穿过卵巢系膜，分支经卵巢门进入卵巢。卵巢动脉在进入卵巢前，尚有分支走行于输卵管系膜内供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合[2]。根据子宫的供血特点，阻断子宫动脉上行支，就能阻断子宫体的供血主干；若无效，可阻断子宫部分交通支血液供应，进一步减少子宫血供，达到止血目的。对于剖宫产术中因胎盘因素或宫缩乏力、妊娠期高血压疾病出血不止者，可先行双侧子宫动脉上行支结扎，无效者再行单侧或双侧子宫卵巢动脉吻合支结扎[3]，此操作简便、安全，能较好的阻断子宫血运，达到止血目的，且无并发症。

产科急诊子宫切除是以切除出血病灶而达到止血目的，止血效果肯定，但因丧失生育能力而使一些年轻的妇女和有生育要求的妇女难以接受，即使无生育要求，亦对一些妇女的身心健康有不同程度的影响，所以产科如何最大限度保留子宫，对维护妇女身心健康有极其重要的意义。在基层医院无子宫动脉栓塞条件、结扎子宫动脉总支及髂内动脉技术不成熟的条件下，为保全子宫，经一般处理及结扎双侧子宫动脉上行支无效时，辅以结扎双侧或单侧子宫卵巢动脉吻合支，可达到切除子宫的止血效果，同时又保留了生育能力，此项技术值得基层医院推广应用。

参考文献

1 张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：454.

2 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：8.

3 刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2010：911.