老年轻度认知障碍的筛查评估工具研究进展(综述)

【关键词】 轻度认知障碍；老年人；认知评估；综述

中图分类号: R749.16 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)002-0129-04

轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是指有轻度记忆力损害,但其他功能保持完好,达不到痴呆标准的老年人所处的一种认知损伤状态。Petersen［1］认为MCI是正常老化和早期老年性痴呆之间的过渡阶段,其诊断标准为：主诉记忆障碍,有知情者证实；有记忆损害的客观证据(记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1. 5个标准差)；总体认知分级量表轻度异常,如总体衰退量表( global deteriorationscale, GDS) 2～3级，或临床痴呆评定量表( clinical dementia rating, CDR) 0.5分；一般认知功能正常；日常生活能力正常；不够痴呆诊断标准并除外任何可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。MCI包括三个亚型：单纯的遗忘型、单一的非记忆认知损害、轻微的多方面认知损害。Busse A［2］等用不同的标准发现MCI的患病率波动在3% ～20%, 部分患者持续恶化,每年8 %～25 %的MCI患者转化为痴呆［3］,因此 MCI人群为老年痴呆的高危人群,应该重点监测,早期诊断。对于我国大群体老年人及有限的医疗资源,这就需要简便快速的筛查评估工具。现将国际上报道的MCI筛查评估工具介绍如下。

1 国外对MCI筛查评估工具的探索

国外对MCI的筛查评估大致有沿用认知筛查工具，联合使用筛查工具，研制专用工具，计算机软件版的测试工具等发展方向。

1.1 借用传统的筛查工具 2004年以前筛查MCI没有专门的工具，大多借用痴呆或其他认知筛查量表直接筛查。目前仍有用其他领域的筛查量表筛查MCI的尝试研究。此类工具毕竟不是为MCI量身定做的，故测试的认知领域不够全面，敏感性特异性未达到最理想水平。

1.1.1简易智能精神状态检查(mini-mental status examination,MMSE) 是由Folstein ［4］等设计的痴呆筛查量表，是国际上最具影响力的认知缺损筛查工具。包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意等方面的测试,共11个项目,总分30分，测试时间不应超过30分钟。MCI的界定值根据地域和受教育程度的不同，有26和27截断点之分。MMSE对痴呆诊断的敏感性可高达1.0，特异性0.98，重测信度0.80～0.99，施测者之间信度0.95～1.00［5］。但其作为MCI的筛查工具,并不具有特异性，如Strain报道［6］，MMSE识别MCI的敏感性仅为0.52，且易受受试者教育程度的干扰。

1.1.2 画钟测验(Clock Drawing Test, CDT) 是用于注意力集中和结构性失用的神经心理学检查，方法是让受试者画一钟表, 写上12个数字,指针指向11 时10 分［7］。检测理解能力、计划性、视觉记忆、图形的重建能力、视空间功能、动作的执行功能、 数字知识、抽象思维、注意力等。评分方法简单，Yamamoto ［8］证实常用的三种评分法Sunderl、Rouleau、Cahn 中，Cahn's法在截断点为7时,对MCI有最高的检出率, 敏感性0.74,特异性0.75,得分与MMSE的相关性为0.8以上,耗时短(1～5 min),受受试者文化程度、种族语言、社会经济状况等因素的影响小，因此适宜在不同种族人群中应用，但在低受教育程度者或上肢有残障者中单独作为痴呆筛查的工具时,其准确性较低。

1.1.3提示回忆测试 (Enhanced cued recall ,ECR)包括自由回忆和提示回忆［9］，提供给受试者四张卡片,每张4个黑白图，共16项。学习后先自由回忆,然后给予提示后回忆, 最后根据受试者回忆的卡片数记分。Saka ［10］等证实其是评价土耳其老年患者记忆损害的有价值的筛查工具,对MCI的识别,ROC曲线下面积0.625 (ROC曲线由不同诊断截界值的真阳性率和假阳性率构成的曲线，曲线下面积大小反映诊断价值的大小,其范围为0.5-1)。耗时短,不受受教育程度的影响。

1.1.4七分钟筛查（7- Minute Screen）［11］是一个包括定向力、记忆、视空间和语言流畅性等4方面认知的简短测试，比其他筛查工具提供较广泛的神经检查,重测信度0.91，施测者之间信度0.92，平均检查时间为7分钟左右,但其对MCI的筛查效果在西班牙人群试验中显示不是很理想［12］,对MMSE>24分的MCI的敏感性仅为28%。

1.1.5简短认知能力测试(The Short Cognitive Performance Test,Syndrom-Kurztest,SKT)［13］是测查记忆和注意认知损害的评估工具,包括9个不同的子测试, 主要测试记忆、注意、相关认知功能、执行速度等方面。每个测试限制在60秒, 整个试验不超过10-15分钟,评分简单易学。Flaks ［14］等用SKT在巴西人群中筛查MCI,证实其有高度的内部一致性,（ Cronbach's alpha = 0.80）,总体得分和MMSE、 CDT显著相关,受受试者教育程度的偏倚影响。已有巴西、德语、英语等版本。

1.1.6电话筛查认知功能 (telephone interview for cognitive status-modified,TICS)［15］是一经济、简便、灵敏的认知筛查途径，最新版为Gallo和Breitiner的修订版,21项,总分50分,可分为三部分：记忆力20分、定向部分13分、语言和注意力部分17分。应用此版本对12709名老年双胞胎进行大规模的MCI筛查,其结果显示敏感性0.99，特异性0.86,ROC曲线下面积0.88,平均耗时10.2±3.5min，记忆部分敏感性最高,定向部分敏感性低, cronbach α系数为0.91。不足的是受听力的影响和外界条件的限制。

1.1.7嗅觉筛查试验(the Sniffin' Sticks Screening Test ,SSST)是通过对12个常见气味的识别［16］，简单快速地评估嗅觉功能，已在欧洲广泛应用,意大利人对此项目的筛查比较敏感。得分大于11分为嗅觉功能正常，小于10分为部分缺失，小于6分为嗅觉缺失。SSST用于MCI的筛查,是MCI筛查领域新的尝试。Eibenstein［17］研究表明遗忘型的MCI患者的嗅觉功能有明显的损害。MCI患者的SSST得分为8.3±2.1，正常对照组为10.8±0.9，P

1.2 尝试联合使用筛查工具 2004年以后，国际同行对MCI的筛查研究逐步深入，向联合筛查发展，主要是MMSE和其他认知测试的联合筛查，然后综合分析结果，此联合使用对MCI测查的敏感性特异性明显上升。但测试相对增多，评分要综合考虑。

1.2.1 MMSE和CDT 联合筛查 Ravaglia［18］等证实MMSE和CDT(Sunderland评分)联合使用,对多方面认知领域损害的MCI有较高的敏感性（0.75）和特异性（0.69），而MMSE和CDT单独使用时对MCI特异性可达0.80,但敏感性低于0.50,故主张联合使用，然而将 MMSE和CDT联合作为MCI常规筛查还需进一步验证。

1.2.2 认知能力筛查试验(Cognitive Capacity Screening Examination ,CCSE) 和MMSE结合组成CMC(两者缩写)筛查 Xu ［19］等发现MMSE、CCSE 、CMC对MCI的测查敏感性分别为0.61、0.74、0.83,最低特异性0.80, 在保持特异性不变时,CMC比MMSE和CCSE单独使用 ,敏感性要高。CMC是客观实用的MCI筛查工具,缺点是比单一工具相对冗长和繁琐,而且评分分成两个量表。

1.2.3两步筛查法［20］第一步通过邮寄问卷筛出记忆下降的老年人,接着电话访谈和十个单词学习测试评估其记忆和认知状态,缩小筛查范围,第二步面对面地用MMSE和语言学习听力测试(Auditory Verbal Learning Test ,AVLT)进行评估,可准确筛查一般老年人群中的MCI。缺点是工作相对繁琐，测试时段较长。

1.2.4 简短问卷筛查测试（Brief informant screening test，Li）［21］等报道了采取简短记忆问题 (a single-item informant report of memory problem ,IRMP)和日常生活活动量表中的4个条目 (a four-item Instrumental Activities of Daily Living, 4IADL) 的组合方法筛查MCI, IRMP指简短询问有无记忆下降问题； IADL的内容包括使用电话、自我用药、处理自己的钱财、使用公共车辆能力。二者联合使用对MCI的鉴别,工作曲线下面积(AUC)由分别的0.795和0.796上升到0.872,敏感性和特异性提高到0.865和0.795,达到较理想的筛查水平，建议作为MCI的筛查工具使用。

1.3专用工具的研制和使用 2004以后，国外出现了针对MCI的认知损害领域研制的测试工具,这些新的工具包含多种认知评估工具中的优势条目或多个认知领域的单项测试即子测试，这是上述联合筛查的进一步发展后形成的较系统的筛查，尚缺乏大规模的临床验证，还未引入我国。

1.3.1 AB认知筛查（AB Cognitive Screen，ABCS） 包括定向、重复单词、延迟回忆、画钟、语言流畅等5个认知子测试，总分135分，完成时间3分钟。能敏感地区分正常人群、MCI、痴呆。Molloy［22］等研究结果表明在使用标准MMSE测试MCI和正常人时平均得分差别不明显，而使用ABCS时得分差异有统计学意义,MCI患者平均得分为106.6，正常人群得分为111.7,曲线下面积0.7，且不受读写能力的限制，也较少受受试者教育程度和年龄的影响。

1.3.2记忆改变测试(Memory Alteration Test,MAT)是针对遗忘型MCI的筛查工具，包括语言片断和语义记忆测试,5分钟完成,快速简易。Rami ［23］等对400名西班牙老年人群的前瞻性研究，结果表明人群均分41.4 ,MCI患者得分 31.5 ；取截断点37时，对MCI的识别敏感性0.96，特异性 0.79； 取截断点 28 时，敏感性0.87，特异性0.82，能有效的识别MCI和早期痴呆。

1.3.3 DemTect［24］是Kalbe 等研制的快速有效的MCI测试工具,选取了及时延时记忆、数字转换、语言流畅、操作记忆等子测试。13-18分代表认知正常,9-12分为MCI,0-8分为痴呆, 全过程需要8-10分钟,具有很高的信度，敏感性等同CDR,适用于早期或轻度其他记忆损伤。部分MCI的MMSE得分正常，但DemTect是低于正常范围, 对MCI患者的识别，敏感性0.80,特异性0.92，明显优于MMSE。且不受受试者教育程度和年龄的影响。

1.3.4 蒙特利尔认知评估（The Montreal Cognitive Assessment, MoCA）［25］是Nasreddine等研制的MCI筛查工具，评估注意力、执行功能、记忆、语言、抽象思维、计算、定向力等认知领域,总分30。MoCA和MMSE得分显著相关,对MCI的测查,选取截断点26时,MMSE的敏感性0.18,特异性1.0,而MoCA的敏感性为0.90,特异性为0.87,但MoCA可在MMSE的正常范围内发现MCI。与DemTect相比,MoCA的敏感性要高,而且评估的认知领域较全面。同时MoCA具有很高的重测信度(0.9以上)、内部一致性（Cronbach alpha =0.83）、阳性和阴性预测值。完成整个测试大约需要10分钟。已有英语、法语、荷兰、西班牙语版。

1.3.5 认知综合筛查（A Triage for Cognitive Screening Ulrike）［25］等研制了德国人的MCI组合筛查工具。其选取了字母分类测验（Letter Sorting Test,LST）、记忆损害筛查、语言流畅、CDT、 ADAScog （Alzheimer's Disease Assessment Scale）定向测试、Boston命名测验等6个子筛查项目,包含了认知损害的主要领域,如语言信息的记忆、视空间能力、定向力、物品命名、认知流畅等。试验完成时间不到10分钟。其诊断MCI的敏感性为83%,比单一测试(LST的62%)的准确性明显提高,但相对来说,测试项目较多,适合精神和神经科门诊病人使用。

1.4 利用现代技术扩大测试 随着现代技术的发展，利用因特网计算机进行测试，成为神经心理学发展的趋势，将筛查量表发展到计算机软件版，实现网上自我测试，是筛查领域里质的飞跃。MCI的筛查也出现了计算机软件版。

计算机实施的轻度认知障碍的神经筛查(The Computer-Administered Neuropsychological Screen for Mild Cognitive Impairment ,CANS-MCI)［27］,计算机管理实施,评分,通过触摸屏上多个子测试,自我测试语言流畅、执行功能、记忆等认知功能,有效性可与韦氏记忆修订量表等同。最高内部一致性系数Cronbach alpha为0.93，重测信度0.62-0.89。通过计算机管理，减少了施测者的人为误差和工作时间，并可自由转化成各种语种，但要求受试者具有一定的文化水平，且测试时间相对较长，完成需要一个半小时时间。

2 我国对MCI筛查工具的探讨 我国的MCI研究起步较晚，对其筛查主要是沿用痴呆的评估量表，如MMSE、CDT、TICS等，其中也有自行编制MCI的筛查量表的尝试研究。

肖世富等［28］认为世界卫生组织老年认知功能评价成套神经心理测验（WHO-BCAI）中的连线测验B、小标记测验、精神运动测验、视觉推理和语义联系测验等能较好地区分MCI和正常人群，王金环［29］也证实了其对老年认知损害的早期评估价值。解恒革［30］对1437例60岁以上男性非痴呆老年人MMSE的参考值和MCI进行调查，证明MMSE仍可用于MCI的调查研究，但对于其结果的解释，应结合年龄－文化参考值加权考虑。孟超等［31］报道证实CDT具有很好的重测信度和诊断效度,可用于痴呆的临床和流行病学调查，但对于MCI 和正常人群的识别能力有限；随后对64例MCI患者与52例正常人对照研究证实TICS-m诊断MCI的敏感性0.89［32］，特异性0.92，同时具有较好的信效度，并优于MMSE,可用于MCI的临床和流行病学筛查。其中郭起浩等对MCI的筛查做了大量的研究探索，先后报道了老年记忆功能问卷［33］、图片学习［34］、韦氏记忆量表中文修订版(WMS-RC) 中图片短时记忆和心智B［35］、 Boston命名测验测验等对MCI的识别作用［36］。史伟雄等［37］研究表明听觉词语记忆测验（AVMT）可以很好地识别有记忆损害但未达到痴呆的MCI患者。

3 结论

对MCI的筛查研究还在不断深入,以期更高的敏感性和特异性，遗憾的是所有的MCI筛查工具都未考虑到老年人的视力、听力、肢体残障等缺陷，其中MCI筛查评估工具大多数受文化水平的影响，尤其在我国相对较低文化水平的老年人群中，要注意文化水平的校正与调适。对于TICS和计算机软件版的测试目前在我国还缺乏相应的硬件设施，因此普及还有很大的难度，不过可以作为今后发展的方向。我国的MCI筛查研究，除了自行编制的老年记忆功能问卷 (样本量仅为16例，缺乏大规模的验证)外，多是借用从国外直接引进或进行部分修订的痴呆评估量表，由于不同的文化背景和人群特征,会有偏倚的产生，而且MCI患者的认知水平要高于痴呆患者，故沿用的传统的认知筛查量表虽然简便，但测试的认知领域不够全面，对MCI的测试缺乏特异性；联合筛查工具较传统认知筛查工具有所改善，但其测试内容相对增多，测试时间延长，筛查的认知领域仍然很局限；专用工具和计算机版的测试能全面测试MCI损害的认知领域，但计算机软件版的测试对硬件设施和受教育程度的需求，我国目前是很难达到的，故专用工具的测查是值得推荐的；经过文献检索，在专用工具中，MOCA是测试认知领域最全面、敏感性和特异性最理想、测试画面形象生动、花费时间合理、被翻译成十多种语言的MCI筛查评估工具。

应该借鉴国际上对MCI筛查量表研究成果, 从我国实际出发,选择或研制一套适合我国老年人群的,简便快速高准确性的标准化MCI筛查工具，进一步进行临床效证，真正做到对MCI患者的早期筛查,早期预防,提高老年人生活质量,减轻家庭和社会的负担。

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2007-05-25收稿，2007-09-10修回