中日门诊精神分裂症病人的抗精神病药物使用

精神分裂症是一种常见的重性精神病。抗精神病药是最重要的治疗方法，不同抗精神病药的疗效、副作用存在差异，不同地区与国家的抗精神病药的处方模式广泛受到重视。本文针对中日两国门诊精神分裂症病人抗精神病药处方的比较分析，并做进一步的探讨。

【Key words】 social function; Chinese version of personal and social performance scale (PSP-CHN); reliability; validity; psychometrics

精神分裂症是一种高致残性严重精神疾病,随着治疗手段的发展和改进,恢复患者的社会职业功能和使患者回归社会,成为目前的治疗目标[1]。但是影响精神分裂症患者人际和社会功能的因素较复杂,并且缺乏标准化的定义及评价工具,限制了对患者社会和职业功能研究和临床评估[2]。个体和社会功能量表(the Personal and Social Performance scale,PSP)是由Morosini等在DSM-IV社会和职业功能评定量表(Social and Occupational Functioning Assessment Scale,SOFAS)基础上开发的一个评估患者社会功能的量表[3]。已经有研究者评估了英文版PSP和德文版PSP在精神分裂症急性期和长期治疗中的应用[4-9],结果显示该量表可有效地评估精神分裂症的心理社会功能。目前PSP已被翻译为中文。本文评估中文版PSP在精神分裂症患者中的信效度,为该量表在我国临床研究和临床实践中的应用提供依据。

1 对象和方法

1.1 样本

收集2005年8月9日到11月30日期间在北京大学精神卫生研究所门诊就诊或住院、符合DSM-IV精神分裂症诊断标准的患者,共165例。其中10例患者参与研究者之间一致性培训,男女各5例,平均年龄(32±13)岁。另外155例患者参与PSP重测信度以及效度相关研究男103例,女52例,年龄16~69岁,平均(36±14)岁。患者一般资料见表1。

1.2 工具

1.2.1 个体和社会功能量表(the Personal and Social Performance scale,PSP)[3]

经原作者同意,专业翻译公司将PSP量表翻译为中文版,并经过原作者同意后使用。该量表主要评估病人4方面的功能。a项:社会中有用的活动(包括工作和学习);b项:个人关系和社会关系;c项:自我照料;d项:扰乱及攻击行为。前3项共用一个评分标准,第4项(即d项)单独的一个评分标准。分别完成这4项的评分后,依据评分标准,评出一个总分。总分的范围是0~100分,分为10个等级。总分71~100分表示患者社会功能和人际交往无困难或有轻微困难;总分31~70分表示有不同程度的能力缺陷;30分以下表示功能低下,患者需要积极的支持或密切监护。

1.2.2 大体社会功能量表(Global Assessment Functioning Scale,GAF)[10]

GAF为0~90分,分为9个等级,是DSM-III-R中轴III评定工具,主要评定心理症状、社会功能和职业/学习功能3个维度。GAF实际上是GAS(Global Assessment Scale,GAS)的翻版,只做了一些不大的改动。GAS在我国进行的信效度研究,评定者之间的一致性很高。

1.2.3 阳性和阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[11]

包括30个条目,其中阳性和阴性症状各7个条目,一般精神病理症状16条,每个条目1~7级评分,主要评估精神分裂症患者的疾病严重度,兼顾了阳性症状和阴性症状及一般精神病性症状,评分越高,症状越重。我国进行的信效度研究,证明了其可操作性和一致性。

1.3 研究方法

1.3.1 程序

10位主治医师职称以上的精神科医生参加本研究工具的使用培训,首先对10例患者进行评估,完成研究者之间一致性培训。随后,收集符合DSM-IV精神分裂症诊断标准的门诊或住院患者,先由一位研究者对患者进行PANSS、GAF和PSP-CHN量表评估。66例患者在首次PSP评估后的3~5天由另一名研究者进行第2次PSP-CHN检查。27例PANSS评分≥60分的患者,接受系统抗精神病药物治疗,评估治疗8周后的PANSS和PSP-CHN评分改变。本研究获得北京大学第六医院独立伦理委员会的讨论批准,所有受试者在进行评估前签署知情同意书。

1.3.2统计方法

用STATA计算机软件 (STATA公司,统计资料分析,适用于Windows 的8.0版)进行统计分析。研究者之间一致性用Kappa值表示,测量间一致性用组间相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)表示,用Cronbach a系数表示量表内部一致性,PSP-CHN与GAF、PANSS总分及分量表分的一致性用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 量表内部一致性分析

PSP-CHN量表的内部一致性Cronbach α系数为0.6378(表2)。急性期和稳定期各条目对量表总分的影响不同,急性期对信度贡献最大的是c项(自我照料),其次是a项(社会有益活动)和b项(个人及社会关系)。稳定期作用最大的项目是b项,其次是a项和c项。比较急性期和稳定期,可以发现d项(扰乱和攻击行为)在急性期的影响较大。但是与另外3项比较,该项会使量表的信度有所降低,如表2 所示,如果去掉第4项(d项,扰乱攻击行为),α系数将增加至 0.8245。

2.2信、效度分析

经过学习培训,10名研究者之间总分一致性为0.56 (Z=17.92,P

2.3个体和社会功能量表中文版与阳性和阴性症状量表的相关性分析

表4为个体和社会功能量表中文版与阳性和阴性症状量表的相关性分析。相关分析显示,精神分裂症的疾病严重度(PANSS总分表示)与患者的人际社会功能(PSP-CHN)负相关。PANSS总分

2.4 个体和社会功能量表中文版的敏感性分析

27例PANSS总分≥60分的患者经过了8周抗精神病药物系统治疗后,病情有显著改善。PANSS总分从75.1降到56.4分(平均减分18.7分),PSP总分从37.2分增加到53.8分(平均增加16.4分)。PSP总分改善与PANSS总分、阳性症状、阴性症状以及一般精神病性症状量表分改善呈统计学意义相关(r=-0.60,0.44,-0.51,-0.55;P=0.001,0.021,0.008,0.003)。14例(51%)患者PANSS总分减分率≥50%(治疗有效)与13例PANSS总分减分率

3 讨 论

PSP-CHN主要是用于测量和估计受试者个人社会功能以及人际交往关系的评估工具,既可用作一个多维量表,反映4个维度的功能水平,又可作为一个核心量表,10个等级代表不同的功能水平,并且具有详细的评分标准,比GAF操作性更强。本研究首次在中国精神分裂症急性期和稳定期的患者中进行PSP-CHN的测试。结果显示,经过学习和培训后,PSP可以被专业人员轻松掌握,研究者之间、PSP总分与4个条目之间,以及在一定时间范围内重复测量均具有很好的一致性。提示PSP量表有较好的稳定性,即可靠性,这一结果和其他研究者的结果[4-9]相似。PSP总分及其4个条目与GAF均有较好的相关性。与GAF相比,PSP同样是10分一个等级,因此,单纯总分的一致性可能会有差异。如果将10分内作为一个等级,则研究者之间一致性明显提高。PSP优于GAF的两个改进是:(1)有明确的四个功能领域;(2)每个领域可操作的评分标准,评估了患者“纯粹”的人际和社会功能。

从量表的内部一致性可以看出,前3项的内在一致性较高,增加第4项后,内部一致性略有所降低(α系数从0.8245降至0.6378)。分析原因,可能是言语攻击行为尽管常见于病情比较严重的患者,但是并非严重患者一定表现出扰乱及攻击行为,一些以阴性症状为主要临床相的患者,尽管社会职业功能明显受损,但并未出现明显的扰乱和攻击行为。对急性期和稳定期患者的内部一致性α系数的进一步分析发现,急性期的患者主要表现为自我照料困难,其次是社会职业损害以及个人和社会关系。而稳定期患者暴露出阴性症状,主要表现为个人和社会关系损害,其次是社会职业损害以及自我照料困难。这一结果与Juckel对德文版PSP以及Patrick和Nasrallah对急慢性精神分裂症患者的研究结果相似[4-6],反映出不同时期精神分裂症患者的功能损害领域可能存在差异。

分析PSP与PANSS的关系,发现PSP总分与PANSS总分及各因子分均呈负相关,提示了疾病越重,患者的功能损害越明显。进一步分析发现不同症状群在不同病期损害的功能纬度不同。如急性期攻击和扰乱行为主要受到阳性症状的影响,而阴性症状无论在急性期还是稳定期,主要与社会有益的活动、个人和社会关系及自我照料均相关。这一结果与德文版PSP的结果一致[4]。在许多的研究中也观察到精神分裂症的阴性症状对社会功能的影响更大[12-15] ,阴性症状带来的是患者有益的行为减少,而阳性症状还可能使患者的扰乱和攻击行为增多。因此,作为精神分裂症社会功能的评估工具,应该能敏感地捕捉到患者行为方面的变化,在精神分裂症漫长的病程进展过程中,这些细微的行为改变,最终导致患者出现显著和严重的功能残疾[1]。本研究结合上述对PSP-CHN量表内部一致性的分析结果,进一步证明了PSP的广泛适用性。

本研究还观察到随着精神分裂症患者治疗后的病情改善,PSP总分也呈现出相应的提高,提示患者的功能随着病情改善在逐步恢复,变化显著的条目包括“社会有益的活动(a)以及个人和社会关系(b)”。治疗有效患者PSP的改善显著高于部分疗效的患者,与国外的报道一致[4-5,7-9],提示了PSP-CHN有较高的敏感性,可用于精神分裂症从急性期到稳定期的长期功能变化。目前PSP英文版已经用在精神分裂症急性期治疗的功能评估和新药临床研究中。

总之,PSP-CHN可以作为一个可靠和有用的心理评价工具,用于临床实践和研究中评估急性期和稳定期精神分裂症患者的人际交往和社会功能,但在使用过程中暴露出PSP的局限性。具体表现为:(1)量表中没有定式访谈来评价日常活动、与朋友及家人的交往、职业能力;(2)条目中没有涵盖对患者自知力的评估,可能会因症状的影响带来访谈的偏移;(3)量表中未包括患者实际工作的信息,如工作时间、生活处境等。这些需要评定者通过深入了解患者病史和病历记录,及与监护人、家庭成员、护士等进行访谈,多方面收集相关信息,保证评估的准确性。

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2009-07-08收稿,2009-09-04修回