血液透析动静脉内瘘血管的保护性护理

摘要：目的：探讨对于规律血液透析患者的动静脉内瘘血管的保护性护理技巧及注意事项。方法：对本院2010年1月－2012年6月收治并通过动静脉内瘘行血液透析的患者100例进行针对血管通路的保护性护理，并动态随访患者的血管通路情况。结果：通过对动静脉内瘘行血液透析的患者实施全程血管通路的保护性护理，取得了满意的临床效果。结论：加强对于规律血液透析患者血管通路的保护性护理，对于延长动静脉内瘘血管的使用寿命，提高透析效果，改善患者生存质量有着重要意义。

关键词：血液透析；动静脉内瘘；护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0442-01

1 临床资料

选取我院自2010年1月-2012年6月的100例血液透析患者。患者年龄为18岁～88岁，均为终末期肾病患者，病程3年～12年，每周透析2次或3次，时间8小时～15小时。患者均行前臂自体动静脉内瘘术，于造瘘后二月～3月行内瘘穿刺。所有研究患者均为需要长期规律透析的患者。

2 结果

100例患者中出现2例血流量不足，1例动脉瘤，2例血栓形成，无感染。追踪调查显示血流量不足患者本身为糖尿病肾病患者，动脉硬化情况严重；2例血栓形成患者与低血压有关，其中1例经尿激酶溶栓治疗后内瘘恢复通畅。

3 保护性护理实施讨论

动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者最常用的血管通路，它具有维持通畅时间长、穿刺成功率高、感染出血的并发症少等优点，在临床上普遍应用[2]。对内瘘血管通路，给予正确护理，对于延长内瘘使用寿命，减少其并发症意义重大。本研究针对需要长期规律血液透析的患者，从内瘘术的护理、内瘘的使用及护理、自我护理等方面予以全方位保护性护理。

3.1 内瘘术护理

3.1.1 术前护理:告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合；保护准备造瘘侧上肢的血管,切勿在造瘘上肢行各种穿刺操作；尽可能解答患者提出的问题,让一些成功患者现身说法,增强其信心,配合治疗。

3.1.2 术后护理：向患者解释内瘘的重要性及注意事项；术后24小时内密切观察患者全身情况、手术局部情况及内瘘通畅度；注意避免对于造瘘侧手臂的压迫；严禁在瘘侧肢体测血压、注射等操作；及时做好宣教工作，在专业护士的指导下进行“健瘘操”锻炼，告知患者如何判断动静脉内瘘通畅情况，每日数次触摸瘘管有无震颤，若有异常及时就诊。

3.2 内瘘的使用及护理

3.2.1 评估动静脉内瘘是否成熟；皮肤的完整性；是否通畅；血管走向、深浅，管壁厚薄、弹性。

3.2.2 严格无菌技术操作规程，防止医源性感染。内瘘成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺。宜行阶梯式或纽扣式穿刺，忌定点穿刺；提高穿刺技术，力争“一针见血”,有资料报道，针尖斜面向下的穿刺方法，使皮肤和血管对针的抱握更为紧密，对某些皮肤血管弹性差的患者更适合，可以降低渗血的概率[3]；不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。一般动脉穿刺点距吻合口3厘米以上，针尖朝吻合口方向，静脉穿刺点应尽量离开动脉穿刺点，一般为6～8厘米。

3.2.3 在透析过程中密切观察穿刺点有无渗血、肿胀，监测内瘘血流量、静脉和动脉的压力。随时监测血压，确保血压不低于100/60mmHg[4].避免长期低血压诱发造瘘口血栓形成。

3.2.4透析结束后，采用无菌纱布卷法拔针：无菌纱布按压与针头拔出同步进行，最大限度减少渗血及机械性损伤，注意避免穿刺部位过多出血。门诊患者观察1h,重点监测穿刺部位有无肿胀、渗血情况，监测血压。对于出现低血压、恶心、呕吐情况者，配合医师处理。

3.3 并发症的预防护理

3.3.1 感染：局部表现为红、肿、热、痛或脓肿形成，全身表现为体温升高。要严格无菌技术操作，提高穿刺水平，做好健康教育，局部及全身应用抗生素，加强营养。

3.3.2 血栓形成：由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血黏度过高、穿刺后压迫不当造成血流阻断，过早使用、着凉等因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成或失功。早期血栓形成可采用尿激酶溶栓，避免透析时超滤率过高或干体重设置过低导致的反复性低血压；避免内瘘未成熟时使用，提高穿刺技术，忌定点穿刺；压迫止血得当，力度以能扪及震颤或听到血管杂音。

3.3.3 皮下血肿：穿刺失败，压迫止血不当可引起皮下血肿。24小时内冷敷或用硫酸镁湿敷，也可用马铃薯片敷。24小时后热湿敷。

3.3.4 动脉瘤：穿刺不当，内瘘流量过大均可发生动脉瘤，要避免在动脉瘤处穿刺，同时对皮肤薄弱处予以保护，防止感染及破溃，必要时手术切除。

3.4 动静脉内瘘的自我护理指导

3.4.1 告诫患者，内瘘为其生命线，应积极维护。注意瘘侧手臂皮肤的清洁卫生，避免搔抓引起破溃感染而造成静脉炎；透析前用肥皂水清洁瘘侧手臂；避免瘘侧手臂外伤，有动脉瘤者，可用弹性绷带或护腕加以保护，避免继续扩张及意外破裂，但松紧应适度，以保持瘘管通畅。

3.4.2 血液透析完毕当日穿刺部位不沾水，创可贴覆盖针眼12小时，以免内瘘出血、感染。密切观察穿刺处，发现渗血、肿胀，立刻压迫止血，力度以不再渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜。24小时内有肿胀时给予冰袋冷敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿。严重的斑痕、硬结伴透析时静脉压持续增高，可用喜疗妥涂擦按摩结合超短波热理疗，每天两次，每次30分钟,7-14天可取得满意的效果。也可将新鲜马铃薯洗净擦干，切成直径为5-8厘米，厚为0.3-0.5厘米的切片，并在切片中央挖一直径约1厘米的孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，切片干燥后随时更换，每次外敷时间为30-60分钟，每天2次。

3.4.3 教会患者控制透析间期体重，强调限水、限盐的重要性。透析间期体重增长过多，严重影响透析质量和生活质量，单位时间内超滤增加，易发生低血压，内瘘闭塞。水中加入薄荷叶、柠檬片，含化冰块，嚼口香糖，山楂片，可以减少口渴；每天计划饮水，尿量加500mL；低盐饮食，多用醋、糖、葱替代食盐，增加食欲；做食物标本让患者知道进食该体积大小的食物含水量，以便计划饮食；严格控制体重增长，每天小于1kg。

3.4.4 养成每日检查动静脉内瘘的好习惯（３－４次）。将2-3个手指指腹放于内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。可以用对侧耳朵倾听血管杂音（流水音、沙沙声），如果震颤和杂音消失，变弱应及时就诊。

参考文献

[1] 周红军，王倩，王英.等动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理[J],重庆医学，2009,38(7):82-83

[2] 冯士丽.浅谈血液透析自体动静脉内瘘的护理[J],中国伤残医学，2011,19（10）：56-57

[3] 李静文，朱俊芳，李慧霞.血液透析针头斜面向下穿刺的体会.中国实用护理杂志，2007；23（8）：40