混合痔手术治疗60例分析

摘要：目的：探讨混合痔手术治疗方法与临床疗效。方法：60例混合痔患者手术治疗，采取外剥内扎术、痔环切术、吻合器痔切除术等手术治疗。结果：治愈55例，大便时再无出血，无复发，显效5例，偶尔手纸带血。结论：通过手术治疗祛除病灶、消除症状、保护可保留的正常肛垫。

关键词：混合痔；手术治疗

【中图分类号】R266【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）10-0243-01

痔是最常见的肛肠疾病。混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到三期以上时多成混合痔。混合痔位于齿状线上、下，由直肠上下静脉丛相互吻合、扩张、迂曲形成，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖[1]。由齿状线上下同一方位的直肠（痔内静脉丛）和（痔外静脉丛）静脉丛扩张、屈曲、相互吻合，括约肌间沟消失，使上下形成一整体者。选取本院2009年1月～2011年6月收治混合痔患者60例手术方法分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组收治混合痔患者60例，其中男48例，女12例；年龄19～68岁，平均38岁。病程1～15年不等。

1.2方法

1.2.1外剥内扎术：在痔块根部做“V”形切口，剥离、缝扎、切除曲张静脉团，最后缝合黏膜切口。一次最多只能切除3个孤立痔块，两块间应保留相当宽度的黏膜桥，勿伤齿状线，以免术后肛管狭窄或失禁。在痔的切除术中，同时增加部分内括约肌的切断，可以减少因术后括约肌痉挛而致的疼痛，同时，改善了局部的血液循环，促进组织愈合。

1.2.2环状混合痔整形术：适于Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔。在充分暴露痔核后，在距其上方约1cm处（黏膜）做贯穿缝扎1针，在痔核基底部下方约1cm（皮肤）行贯穿缝扎1针（其目的是减少术中出血，并有利于手术野清晰），待手术完毕后，再将内外缝扎线拆除，以恢复局部血液供应，切不可遗忘。在左右两侧内外痔交界处切开皮肤及黏膜，分别做3～5个呈w形切口，并利用切口潜行剥离外痔皮肤及黏膜（向上跨越齿状线上方0.5cm处）向上翻转，将已剥离的曲张静脉团及其结缔组织切除，结扎活动性出血点。利用外痔皮肤修剪成w形皮瓣，稍做游离并向上方推移，直肠黏膜游离后向下移行亦修剪成w形，再将内外w形皮瓣行上下对角缝合1针，缝合是在黏膜角尖端处深缝至肌层，单缝针至皮肤处宜在角尖端浅浅缝合即可（入针深出针浅），注意缝合时只做角对角缝合，各个边不另做缝合。缝合后切口缘呈波浪形（其目的是切缘不在同一水平线上，减轻术后瘢痕挛缩）。对角缝合完毕后，在后侧5点或7点肛缘皮肤线上方做约0.5cm横切口，用蚊式钳挑出外括约肌皮下层部分纤维切断（其目的是减轻术后括约肌痉挛致狭窄）。术后应用有效抗生素预防感染。局部每日清洁换药保持干燥，参照整形植皮术后处理原则。术后4～6d视伤口情况拆线，拆线前禁止坐浴及使用膏油类药物外涂伤口。

2结果

治愈55例，大便时再无出血，无复发，显效5例，偶尔手纸带血。

3讨论

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。混合痔包括从前的环状痔、外痔合并内痔及以上三种类型相互合并的痔等。临床症状较复杂，常兼有三种类型痔的症状。应具体情况具体分析，确定主次，对症治疗。

混合痔的手术多种多样，根据混合痔的内、外痔分布不同、大小不同、跨越齿状线的不同等相应有所变化，而分为外切外剥内扎、外切内剥内扎或外切外剥内剥内扎等方式。彻底剥离外痔静脉丛，去除隆起；做好肛缘皮肤减张口，一般要求是狭长放射状梭形切口；充分保留肛管及齿状线附近的黏膜皮肤；内痔结扎的痔蒂不应太大，防止脱线时继发性大出血；尽量压迫止血。有人为减少术后疼痛、水肿，习惯侧方切断部分内括约肌；有人为减少术后出血，习惯先结扎痔上动脉[2]；有人为保留齿状线，内、外痔分开手术。另一种混合痔的术式是环切术，环状混合痔的环切术设计一般是上至痔基部，下至外痔区进行环行切除，然后间断缝合皮肤和直肠粘膜。具体的操作方法是在肛管内放置-特制木栓或环切器，先环形剥离痔基底部，然后边切除痔体，边将皮肤与粘膜对位缝合，最后形成环状缝合区，放植引流插管。环形钉合法是最近才被应用的一种方法，具有减轻疼痛、愈合快的特点。这种方法不是直接切除痔，而是通过去除痔上冠状面的黏膜来达到去除痔内血管的目的。在控制症状和近期效果上，该法与手术切除相似，但远期效果目前还不清楚。PPH手术是采用上海强生公司推广的吻合器治疗痔，与以往的手术相比，只是改变了切除的部位，但却符合现代痔的概念。术中吻合前用手指再次检查确保黏膜环完全进入钉仓。保持“适当”张力牵拉荷包缝合线，并保持吻合器纵轴与直肠方向一致，否则易损伤直肠壁肌层[3]。在旋紧吻合器时，女性患者还需阴道内触诊，防止直肠阴道隔全层进入钉仓而导致直肠阴道瘘。击发后吻合口多有渗血，可压迫、灌注生物纤维蛋白胶或局部注射肾上腺素盐水，如有搏动性出血需用0号或1号丝线缝合止血。吻合不全或痔核回纳不充分时需要补缝或切除痔核。残留孤立皮赘也应切除。PPH为重度环形脱垂性痔的治疗提供了一种简单、有效、痛苦小的手术方法，但其只是对原有痔治疗方法的一种补充，而不是替代。由于其本身的特点，应当加强手术适应证的合理选择和并发症的预防，使其达到应有的治疗效果。

参考文献

[1]张东铭编.痔病.北京：人民卫生出版社，2004.211

[2]傅传刚.重视PPH在痔治疗中的合理应用.中国使用外科杂志，2007，27（6）：437

[3]史兆岐.中国大肠病学.郑州：河南科技出版社，1985，10 （1）：325