PPH手术治疗环状混合痔180例与传统手术疗效对比分析

[摘要] 目的:探讨pph手术治疗环状混合痔或内痔嵌顿的临床疗效。方法:使用吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、PPH+痔上动脉缝扎治疗以痔脱出为主要症状的共180例混合痔患者,对照组167例患者采用外剥内扎手术。观察两组手术创面平均愈合时间,术后并发症。结果:通过对手术时间、疼痛程度、住院时间等进行比较观察,发现PPH+部分外痔切除治疗环状混合痔优势明显。结论:对痔的环形脱出,使用PPH或PPH+痔上动脉缝扎治疗,效果优于传统的外剥内扎手术。

[关键词] PPH;手术治疗;环状混合痔

[中图分类号] R657.1+8

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721(2009)08(a)-054-02

痔是临床常见病、多发病,脱垂是其主要症状之一。PPH为治疗重度痔的新技术,我国1999年开始引用此技术,后被迅速推广,成为临床治疗重度痔的常规手术之一,笔者对2004年1月～2008年12月在我院就诊的共180例以痔脱出为主要症状混合痔患者,用PPH手术或PPH+痔上动脉缝扎手术相结合治疗,取得了良好疗效,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组347例,均为我科2004年1月~2008年12月收治的住院患者,分为PPH组(治疗组)和单纯外剥内扎术组(对照组)。PPH组180例,男107例,女73例,年龄27～85岁,平均48.5岁,Ⅲ期、Ⅳ期痔分别为102例和78例;单纯外剥内扎术组167例,男92例,女75例,年龄25～90岁,平均46.7岁,其中Ⅲ期、Ⅳ期痔分别为82例和85例。两组资料无明显差异,具有可比性。

1.2器械

采用美国强生公司的PPH03肛痔吻合器。

1.3治疗前检查

患者行蹲位检查以明确脱出的位置及程度。

1.4手术方法

PPH手术,手术前1天晚上口服复方聚二乙醇137.5 g,冲水成2 L溶液,2 h内服完。全部病例均采用腰麻或骶管麻醉,折刀位或截石位,会常规消毒。首先放入肛管扩张器,肛周3、9点各固定一针,取出内芯,通过圆形扩张器(CAD33)将肛镜缝扎器(PSA33)置入,在齿状线上3～4 cm,通过旋转PSA33作直肠黏膜下荷包缝合(多采用间隔1 cm双荷包缝合),退出PSA33。将旋开到最大限度的33 mm吻合器抵钉座(HCS33)头端伸入到环扎处上端,荷包打结,用带线器(ST100)通过HCS33的孔道将荷包线带出。牵引结扎线旋转收紧HCS33击发完成痔上黏膜切除钉合过程,关闭HCS33状态30 s左右(可加强止血作用),击发后松开手柄,旋松旋纽,轻柔退出吻合器。术后通过PSA33检查吻合口,认真检查有无活动性出血,如有出血,用3-0 VICRYLPlus可吸收线“8”字型缝合,如果仍有出血、吻合不良,行突出部分切除或加痔上动脉缝扎止血;放入凝胶海绵及排气管后取出扩肛器,视外痔残留情况予以剪除,部分混合痔悬吊不满意时,除剪除外痔外,可对残留混合痔给予局部外剥内扎并加压包扎。PPH+部分外痔切除同上方法先行PPH术,之后用电刀或超声刀切除仍然脱在肛缘外的外痔部分。外剥内扎术组:采用腰麻或骶管麻醉,折刀位,注意痔核分段及保留皮桥的部位、数量。

1.5 疗效标准

脱出消失并经6个月随访无复发为治愈;脱出基本消失,仍存留部分皮赘为显效;脱出消失,随访6个月内复发为有效;术后3 d仍旧脱出为无效。痔出血痊愈:创面愈合后便血消失,随访6个月无复发;有效:随访6个月内复发;无效:症状及体征均无改善。观察留院时间、并发症发生率、疼痛持续时间。

1.6统计学方法

使用SPSS11.15 专业统计软件进行数据分析。P

2 结果

2.1两组临床资料比较

见表1。

2.2 并发症发生原因及影响疗效因素

并发症主要表现为术中或术后大出血(出血量超过200 ml需作缝合处理的)、直肠狭窄(简称狭窄)。影响疗效的主要原因是皮赘残留水肿所致的二次切除(简称皮赘),见表2。

2.3 两组临床疗效比较

见表3。

3讨论

痔是常见病,发病原因是正常肛垫发生了病理性肥大及移位的结果[1]。通过对痔发病机制的深入研究,Thomson[2]的肛垫下移理论得以公认。以往由于认识上的问题,手术通常将痔核切除,同时也破坏了肛垫结构。另一方面由于术后疼痛、愈合时间长、排便困难等并发症阻碍了手术的广泛应用。采用吻合器痔上黏膜钉合术又称为PPH术。PPH手术的机制是在脱垂内痔的上方近内痔上缘处,环形切除直肠下端肠壁黏膜和黏膜下层组织,并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉,不再下移和脱垂[3]。因PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫,保留肛管上皮,在最大限度保护功能的同时,疼痛、延期愈合、狭窄、失禁等术后并发症得以完善解决,患者住院时间明显缩短。PPH术对重度内痔治疗效果已得到公认,与传统手术比,吻合器痔上黏膜环切术的最大优点是:①手术不切除肛垫,术后精细控便能力不受影响;②部皮肤及痔区黏膜不予切除,肛管及部皮肤没有创面,术后疼痛、水肿轻,基本无传统手术常见的狭窄等并发症;③手术效果显著;④手术时间短;⑤住院时间短,平均4.8 d;⑥术后并发症少,术后恢复快[5]。

本组实施PPH手术180例,随访1～14个月,虽然术后早期部分患者大便少量带血,但98%的患者对手术效果满意,观察组共有20例术后出血需再缝合,经积极治疗均痊愈。其发生的主要原因之一是过早排便,因此,术后48 h内禁止排便是预防术后出血的有效方法。另有几例因为术中止血不彻底,因此术中的严密止血是必不可少的,尤其是术前以出血为主诉的患者,术中应仔细检查痔上动脉搏动情况。还有4例是术后3 d出现的创面活动性出血。

虽然PPH是非常符合生理的新技术,同传统手术相比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短、恢复快等优点。但是疏忽大意、操作不当也会引起严重并发症。所以,术前要有完善的术前检查、充分的肠道准备。术中要有良好的麻醉、熟练的操作技术及止血技巧。术后要对并发症及时妥当处理。因此,我们认为PPH手术是当前治疗混合痔的一种有效、安全、可以取代传统手术的治疗方法。在技术上是可行的,可作为Ⅲ～Ⅳ期以内痔为主的环状混合痔治疗的主要方法。

[参考文献]

[1]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):682-685.

[2]Thomson WHF. The nature of haemorrhoids[J].Br Jsurg,1975,(62):542-552.

[3]傅传刚.吻合器环形切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21:655.

[4]姚礼庆,唐竟,孙益红.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告)[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):288.

[5]何琳谢,景泉,刘付战.吻合器痔上黏膜环切除术治疗重度痔的临床研究[J].广东医学院学报,2003,21(6):537-538.