子宫剖宫产瘢痕妊娠2例临床分析

摘　要　目的：探讨子宫剖宫产瘢痕妊娠的诊断和治疗，结论：有剖宫产史的患者再次妊娠时，有发生子宫剖宫产瘢痕妊娠的可能，应及早超声明确诊断，可以保守治疗。

关键词　剖宫产　瘢痕妊娠

子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕处，是一种极为罕见的特殊部位异位妊娠，见于生育年龄有剖宫产史的妇女。如处理不当、延误诊断，则可能导致大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危及生命。2007年1月～2007年6月我院共收治子宫剖宫产瘢痕妊娠2例，现报告如下。

资料与方法

例1 患者32岁，9年前有剖宫产史。因停经2个月，自查尿HCG阳性，要求终止妊娠来院就诊。行超声检查示宫腔内非均质团块，考虑滋养细胞疾病，于2007年3月29日收住我科。平素月经规律，4/30天，末次月经为2007年1月29日。妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈着色，宫体后位，约2+月孕大小，质软，双附件区未触及异常。实验室检查：尿HCG阳性；血β-HCGl3 650IU/L：彩超示子宫后位，宫体增大，形态欠规则，宫腔内探及4.2cm×3.5cm非均质团块，内见多处不规则暗区，子宫前壁下段肌层菲薄，与宫腔内团块分界不清，宫壁血流极其丰富。初步诊断：葡萄胎。2007年3月30日行吸宫术，在吸宫过程中出血较多，约400ml，可见绒毛，但未见水泡状物，给予缩宫素静滴，米索前列醇舌下含化后阴道流血明显减少。术中快速病检：可见绒毛及蜕膜组织，部分绒毛水肿，未见明显滋养细胞增生。患者返回病房半小时后出现休克症状，但阴道流血不多，行床边B超检查见宫体大致正常，内膜线清晰、居中，子宫下段见囊状液性暗区，并逐渐增大，下段宫壁薄约3mm，扩张宫口可见大量新鲜血液喷涌而出。为挽救患者生命，故在抗休克治疗的同时行全子宫切除术。术中见子宫呈葫芦状，宫体大小正常，下段明显增粗，约为宫体的2倍，浆膜层完整，腹腔内无积血。术后1天复查B-HCG 586 Iu/L。术后病理：子宫瘢痕处妊娠。术后7天刀口愈合出院，1个月后复查β-HCG1.9IU/L。

例2患者，29岁，2年前有剖宫产史。因停经49天，外院人流术中大出血，于2007年5月6日转入我院。血β-HCG为5867IU/L。超声检查提示子宫下段前壁肌壁菲薄，约3mm，可探及3.8cm×3.7cm的不均质团块，血供丰富，考虑为剖宫产瘢痕妊娠。因病人入院后仍出血较多，并出现休克前期症状，考虑应用药物难以止血，故与介入科联系后行子宫动脉栓塞术，术后阴道流血基本停止。2007年5月10日在腰硬联合麻醉下行手术。术中探查：膀胱与子宫下段致密粘连，钝性分离、下推膀胱，暴露子宫下段，见瘢痕处一包块，约3cm×4cm大小，灰黄色，质糟脆，周边血运丰富。行子宫瘢痕妊娠物清除及子宫瘢痕修补术。术后病理：瘢痕处妊娠。

讨　论

1978年Larsen及Solomon首次报道提出了子宫剖宫产瘢痕妊娠(csP)的概念。目前学者已达成CSP为异位妊娠的共识，提出CSP有两种不同形式，一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但在中晚期可发生子宫破裂及严重出血等并发症：另一种是绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期发生出血甚至子宫破裂。若未能及早诊断或处理不当，可发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者的生命而切除子宫，使患者失去生育能力。目前认为超声检查特别是阴道超声检查是确定CSP诊断的可靠且简便的检查方法，无创伤性，可反复多次检查，对本病诊断有极大帮助。对于有剖宫产史的妇女，在流产前应常规做超声检查，当提示子宫前壁下段见孕囊回声或下段有混合性团块，前壁肌层菲薄时，应警惕本病，早期作出诊断，避免盲目行吸宫术。虽然例1的超声描述符合典型的CSP影像学标准，但由于我们以往未遇到过此类病例，过度依赖超声结果，致使例1误诊为葡萄胎，作出了不恰当的处理。通过对例1的诊治，使我们对CSP有了进一步的认识，故在收治例2时能够立即作出CSP的诊断。