剖宫产子宫切口妊娠临床分析

[摘要] 目的:探讨子宫切口妊娠的临床特征、治疗方法。方法:回顾分析本院1998年1月～2008年10月收治剖宫产术后切口妊娠的18例患者的临床资料。结果:首次确诊6例,12例误诊,13例药物保守成功,5例手术治疗,治疗后状况均较好。结论:有剖宫产史的流产患者,应先行超声检查及β-HCG检测,彩色多普勒可作为诊断切口妊娠的主要方法,根据病情,甲氨蝶呤加清宫可作为治疗切口妊娠的主要方法。必要时行子宫局部病灶切除加子宫修补及子宫切除等治疗措施。

[关键词] 切口妊娠;误诊;诊断;药物治疗

[中图分类号] R714.22 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-164-02

剖宫产子宫切口妊娠(CSP)是一种少见而危险的异位妊娠。自1978年由Larsen首次报道以来,随着剖宫产的增多,其发生率呈上升趋势。由于对此类妊娠缺乏深入了解,其首次诊断率较低,特别在基层医院仅满足于妊娠的诊断而行清宫、引产等治疗方式而致大出血。收集本院18例剖宫产后切口妊娠临床资料进行前瞻性分析,为正确诊断、治疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

收集1998年1月～2008年10月资料完整的剖宫产切口妊娠患者18例。年龄24～38岁,平均(30.26±3.71)岁,剖宫产次数1～3次,妊娠时间距初次剖宫产9个月～11年。

1.2临床表现

18例患者均有停经史,停经时间35～93 d,平均(57.30±21.41) d,12例有不规则阴道流血,其中6例伴有下腹隐痛,2例阴道大出血,妇科检查:宫颈外观正常10例,6例子宫下段膨大,8例宫体明显大于正常。

1.3辅助检查

18例患者血β-HCG 300～25 480 U/L,均明显高于正常值,尿β-HCG均阳性,除2例大出血未行B超检查外,其余B超检查提示子宫下段颈体交界处,峡部不均质团块,血流丰富,3例见孕囊,2例宫腔镜检查见子宫下段妊娠组织。

1.4治疗

16例行药物保守治疗患者13例获得成功,患者予以米非司酮15 mg,口服,2次/d,继服5 d,甲氨蝶呤(MTX)50 mg,深部肌内注射,每日1次,共用5 d,停经时间超过50 d者加用宫外孕Ⅰ号煎服,连续5 d。同时予以抗生素预防感染及止血支持治疗,治疗1周后根据B超及血β-HCG复查结果决定是否追加治疗,2例大出血患者行手术,1例行病灶部位楔形切除术,1例行子宫次全切除术,术后发现病变累及肌层。所有患者均行病理检查证实为妊娠组织。

2结果

保守治疗16例,治疗前盆腔包块3～5 cm,治疗后包块消失,β-HCG降至正常,1.5～2.0 个月后,月经恢复正常。3例保守治疗后,仍有反复阴道流血,采用病灶部位楔形切除瘢痕修补术,患者1～5个月后月经恢复正常,2例外院转入大出血者,因术中出血难以控制,发现子宫前壁广泛出血坏死,病变累及肌层,为挽救患者生命,履行子宫次全切除术,术后7 d出院,一般情况好。

3讨论

剖宫产子宫切口妊娠是剖宫产术后罕见而危险的妊娠类型,可至致命的大出血或需行子宫切除术,因其妊娠特点常误诊,随着剖宫产的上升趋势,其切口妊娠也有上升趋势[1-2],在有剖宫产史的妊娠中超过宫颈妊娠[3],早期诊断和处理非常重要。

3.1临床特点

剖宫产后子宫切口妊娠是指胚胎着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上,目前原因不明,有学者认为与内膜损伤、局部瘢痕有关,分析术组病例的特点:①剖宫产病史;②停经后有不规则阴道流血,尿β-HCG阳性;③清宫术中大出血或清宫术后反复阴道出血;④术前血β-HCG阳性;⑤B超或彩色多普勒检查子宫下段不均质团块,血流丰富或孕囊。该妊娠类型因其没有明显特点,常误诊。本组有12例患者首次就诊误诊,本组9例在外院清宫或引产后转入本院时,均未诊断切口妊娠,本院误诊3例。在基层医院诊断率低,分析其原因,基层医院医生诊疗技术欠缺。B超医生对不均质肿物及孕囊位置判断不清,而妇产科医师仅满足于妊娠的诊断。临床医师对于剖宫产术后再次受孕妇产,不能有无阴道出血均应引起高度重视,并结合β-HCG及影像学检查等作出诊断,对该妊娠Godin等[4]提出B超诊断标准:①子宫内无孕囊;②宫颈无孕囊;③孕囊生长在子宫前壁;④孕囊与膀胱壁之间肌壁菲薄,侯东敏发现子宫下段剖宫产切口处膨长,可见孕囊及胚层非均质改变,胎囊或胚胎着床部位非均质区域与膀胶间肌层缺陷。本组病例均有发现,但仅3例发现孕囊,与基层医院B超医师经验有关,宫腔检查对诊断切口妊娠有一定帮助,但有可诱发大出血的危险,需在做好应急准备的情况下慎重操作。

3.2 诊断

近年来由于对该病的认识其诊断有所提高,但在基层医院其误诊率仍较高,本组病例误诊12/18例(66.66%),略低于文献报道,诊断主要依靠:①询问病史及妇查,对于有1次或1次以上剖宫产史,人工流产史,本次早孕有阴道流血,妇宫发现宫体下段膨大者应以重视。②血β-HCG阳性,但尿β-HCG阴性者不能排除。③B超检查:B超是常用的可靠方法,可用腹部超声或腔内超声,可在子宫峡部前壁发现孕囊,孕囊与膀胱之间距离

3.3处理

剖宫产切口妊娠其风险高,妊娠后期严重者,可致子宫破裂,大出血危及生命,多数学者认为明确诊断后应终止妊娠,但不能贸然行人工流产或药物流产,否则会发生大出血[5-6],这是因为子宫切口处肌肉菲薄而有瘢痕组织,使子宫收缩力差,且剖宫产时子宫内膜受损,引起子宫内膜间质蜕膜缺陷,胎盘绒毛植入肌层,刮宫时胎盘无法安全剥离,断裂血管不能自然闭合,易发生大出血。本组2例在外院清宫大出血转入本院而行手术治疗。本组13例采取保守治疗,以杀死胚胎,保留子宫,保持生育能力为目的。甲氨蝶呤(MTX)和米非司铜片联合应用,对于孕期>60 d者加用异位妊娠I号可提高疗效,MTX可有效杀死胚胎,而米非司酮则能使绒毛和蜕膜组织发生坏死,本组资料显示,两种药物联合使用13例取得好的效果,保留了生育能力。3例因反复出血而行病灶清除术加修补术,2例行子宫次全切除术。

剖宫产术后切口妊娠是一种罕见的高危妊娠,随着其发生上升,应引起临床医师的高度重视,早期诊断较为重要,仔细病史询问,可提高诊断率,准确、有经验的B超检查是确诊的重要手段,根据病情选择合适治疗方案,不应盲目清宫、引产。

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(收稿日期:2010-02-05)