瘢痕子宫再次妊娠分娩临床分析

【摘要】 近年来，剖宫产手术指征普遍放宽，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素导致首次剖宫产人数不断增加[1]。剖宫产史孕妇再次妊娠以及子宫肌瘤患者日益年轻化，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，因此，对于瘢痕子宫孕妇，符合阴道试产条件，应该尽量采取阴道试产，同时采取严密监护，避免子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险。

【关键词】 瘢痕子宫；再次妊娠分娩；剖宫产；阴道试产；阴道分娩

相对于世界卫生组织推荐剖宫产率15%的上限，我国大部分城市医院剖宫产率一般在40%左右，远远超过发达国家5%~20%剖宫产率[2]。其中，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素成为剖宫产率不断上升的主要因素，导致首次剖宫产人数不断增多。另外，子宫肌瘤患者日益年轻化，导致前次剖宫产术和子宫肌瘤剥除术成为瘢痕子宫最常见的原因，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，是产科医生面临的技术难题。一方面，瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，另一方面，瘢痕子宫阴道分娩具有产妇恢复快、医疗费用低、新生儿更健康等几方面优势，但存在子宫破裂的风险，可能带来医疗纠纷。

通过阅读相关文献，结合我院近几年瘢痕子宫再次妊娠分娩临床资料，分析瘢痕子宫再次妊娠分娩不同方式的优劣，总结出行之有效的临床经验，严格遵循手术指征，规范围产期管理，及时发现和处理问题，提高了瘢痕子宫阴道分娩成功率，降低了瘢痕子宫剖宫产率。

1不同分娩方式的利弊

瘢痕子宫阴道分娩的优点：产妇产后恢复快、费用低、并发症少、伤口小，婴儿胎肺得到锻炼，具有更强的抵抗力。缺点：分娩前会有阵痛、分娩过程中会发生一些突况、阴道变得松弛、出现子宫脱垂和膀胱脱垂等后遗症。

瘢痕子宫剖宫产的优点：避免阴道分娩可能发生的突发状况、阴道不易受到影响。缺点：盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血，甚至切除子宫，增大了手术风险和难度[3]，同时可能导致婴儿窒息、新生儿湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征、肺吸入综合征、免疫力下降、感觉统合失调等[4]。

通过分析和比较，可以看出瘢痕子宫阴道分娩与剖宫产相比，具有较多优点，有利于母婴身体健康，可以减轻产妇的手术痛苦和医疗费用，同时也减轻了医院的工作量和工作压力，提高了医院的工作效率。

2 分娩方式的选择条件

2.1 瘢痕子宫剖宫产条件

许多医学资料显示瘢痕子宫再妊娠，有着较高的阴道分娩率，但是，并不是所有瘢痕子宫产妇都可以进行阴道试产，有一些情况下，只能实现剖宫产，比如：二次剖宫产史、瘢痕不足2年、首次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段纵切口、多胎妊娠、肌瘤剔除术达到内膜层、存在明显的产科手术指征、存在妊娠合并症和并发症、胎位不正、骨盆狭窄、子宫肌壁菲薄、不具备急诊抢救条件等等。

2.2瘢痕子宫阴道试产条件

瘢痕子宫阴道试产，必须具备以下条件：只有一次剖宫产史、首次剖宫产为子宫下段横切口且愈合良好、瘢痕超过2年、没有首次剖宫产指征、没有妊娠合并症和并发症、没有再次子宫损伤史（穿孔、肌瘤剔除等）、具备随时剖宫产和输血及抢救母婴生命的条件。

3超声检查

在具备瘢痕子宫阴道试产条件下，子宫瘢痕状态成为阴道分娩能否成功的关键，这就需要依靠现代医学的辅助检查手段。常用的检查手段是超声诊断，从孕妇妊娠33~41周连续观察瘢痕子宫下段肌层厚度以及瘢痕子宫下段缺陷。

超声诊断标准分为三个级别：Ⅰ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度不小于3毫米，子宫下段回声均匀且连续；Ⅱ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度小于3毫米，回声没有连续性，局部肌层缺失，加压时羊膜囊不能隆起；Ⅲ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度小于3毫米，局部羊膜囊或胎儿隆起。其中，Ⅰ级瘢痕属于愈合良好，Ⅱ级、Ⅲ级瘢痕属于愈合不良。

4临床分析

经过超声诊断，瘢痕子宫的级别成为瘢痕子宫再次妊娠选择分娩方式的依据。I级瘢痕子宫再次妊娠，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以进行阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以在超声诊断的严密监护下进行阴道试产，可以进行阴道助产，如果出现剖宫产指征，需要进行再次剖宫产；Ⅲ级瘢痕子宫，需要在怀孕38~39周期间进行再次剖宫产，避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险[5]。

5围产期管理

围产期管理分为孕期管理和产程管理。

5.1孕期管理

孕期管理主要包括：一是孕期指导，对瘢痕子宫再次妊娠的孕妇进行孕期指导，建立档案，及时发现和处理并发症、合并症，促使孕妇达到阴道试产条件；二是进行阴道试产评估，根据首次剖宫产或者肌瘤剔除手术情况，经过检查、化验、超声诊断，判断是否符合阴道试产条件；三是尊重孕妇及其家属的知情权，详细告知剖宫产与阴道分娩的利弊，充分尊重孕妇及其家属的选择权。

5.2产程管理

对于瘢痕子宫阴道分娩，产程管理主要包括：一是密切观察，注意阴道试产孕妇的宫缩、胎心情况，提前预见子宫破裂，出现剖宫产手术指征时，转为剖宫产手术；二是缩短第二产程，对于阴道分娩孕妇，可以在第二产程进行助产，运用会阴侧切、产钳术、胎吸术等，避免子宫破裂；三是使用催产素，可以改善孕妇在阴道试产过程中宫缩乏力的现象，提高阴道分娩的成功概率；四是产后检查宫腔，检查子宫下段瘢痕是否开裂、阴道是否出血等[6]。

对于瘢痕子宫剖宫产，产程管理主要包括：一是手术时机，一般选择预产期前1~2周，通过超声诊断，具备剖宫产指征时，可以随时手术；二是切口选择，一般选在前次切口上方1~1.5厘米；三是缝合，切口要修剪平整，组织厚薄要处理均匀，再实行缝合；四是使用缩宫素，可以减少羊水栓塞的发生；五是胎盘粘连时，应该进行剥离处理；六是胎盘植入时，可以进行局部肌层的切除或者子宫切除。

6总结

对于瘢痕子宫再次妊娠，一方面是剖宫产具有安全性和便捷性，同时，也给母婴带来损害；另一方面是阴道分娩对母婴有益处，同时，也存在着手术风险，甚至可能引起医患纠纷。于是，瘢痕子宫分娩方式的选择成为产科的突出问题。研究表明，阴道试产与剖宫产相比利大于弊，这就要求产科医生具有良好的责任感，严格遵循手术指征，认真评估分娩条件，根据产妇的具体情况，与产妇和家属充分沟通，消除产妇和家属对瘢痕子宫阴道分娩的恐惧感，尽可能提供阴道试产机会，利用精湛的业务技能、先进的医学设备、规范的围产期管理，保障母婴安全和健康，降低瘢痕子宫剖宫产率。

参考文献

[1]王家薇.浅析剖宫产率上升的最主要因素[J].中外健康文摘,2010,7(14):9-10.

[2]王亚军.孕妇剖宫产手术指征临床分析[J].河北医药,2010,32(7):849-850.

[3]郭英花,韩素慧.瘢痕子宫再次剖宫产的相关问题[J].中国妇幼保健,2009,24(25):3512-3515.

[4]滕金巧,王晶瑶.剖宫产对婴儿的影响[J].医学综述,2010,16(18):2795-2796.

[5]孙静,谭晶,韩志安.剖宫产术后妊娠妇女子宫瘢痕状态与阴道分娩[J].中外医学研究,2009,7(6):56-57.

[6]李林,徐华英.瘢痕子宫分娩方式的研究进展[J].中国社区医师,2010,12(25):11-12.