残角子宫妊娠12例临床分析

【摘要】 目的 分析残角子宫妊娠的临床特点。方法 采用回顾性分析方法对广东省电白县妇幼保健院近10年间收治的12例残角子宫妊娠的临床特点进行分析。结果 残角子宫妊娠临床较为罕见,早期无典型异位妊娠的症状,绝大多数发生残角子宫破裂,且多在妊娠中期破裂(78%),一旦破裂,内出血可达1000 ml以上,导致失血性休克。临床上常因妇产科医生对本病的认识不足,导致误诊(误诊率达92%)。结论 残角子宫妊娠术前确诊率低,但掌握其临床特点,详细询问病史,认真体查,结合辅助检查,可早期诊断,及时手术治疗,降低误诊率。

【关键词】 残角子宫;妊娠;临床特点;诊治

作者单位:525400广东省电白县妇幼保健院妇产科

残角子宫妊娠是一种罕见的异位妊娠,有文献报道其发病率为1/10万,术前确诊率

1 临床资料

1.1 一般资料 1998年12月至2008年12月共收治残角子宫妊娠12例。发病年龄20～36岁,平均26.4岁;农村妇女10 例,城镇居民2例;首次妊娠5例,再次妊娠7例(其中曾足月分娩者3例,自然流产3例,人工流产1例);本次妊娠8～27 周。其中11例有痛经史。

1.2 临床特点 ①以腹痛为主要症状者10例,均误诊为异位妊娠或子宫破裂,其中持续性下腹隐痛1例;持续性下腹隐痛,突发性加剧伴坠胀2例;突发性下腹剧痛伴坠胀2例;下腹隐痛,查尿HCG阳性后,门诊拟先兆流产予安胎治疗,腹痛加剧1例;查尿HCG阳性确诊妊娠后,自行药物流产,多天后突然出现下腹剧痛伴晕厥2例;外院引产失败,继续进行多种处理,出现下腹剧痛2例。早孕在门诊行人工流产过程中未见绒毛,误诊为异位妊娠1例。产前检查B超发现而确诊1例。阴道流血2例。出现失血性休克9例,其中发生于妊娠8～12周2例,发生于妊娠13～27周7例;②体征:内检在子宫侧方均可及包块,腹痛症状显著者,全腹压痛及反跳痛,内检则不满意。本组诊断为失血性休克的9例患者,腹部移动性浊音均为阳性,B超示腹腔或盆腔积液(血),行腹穿或阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。

1.3 治疗 本组12例全部行剖腹探查术。术中见:12例患者均为残角子宫腔内妊娠,其中1例残角子宫腔与单角子宫腔相通,另11例不相通。10例死胎,2例见绒毛。9例残角子宫破裂,腹腔内出血1000～2500 ml,均为术前已出现出血性休克者;余3例未见破裂口,无腹腔内出血。12例患者均保留生育功能,9例行残角子宫加同侧输卵管切除术,1例行残角子宫切除加同侧输卵管结扎术,2例行残角子宫加同侧附件切除术。

2 结果

本组12例患者中,术前确诊1例,误诊11例,误诊率92%;残角子宫破裂9例,破裂率75%,其中发生在妊娠中期7例,占78%。术后追踪:4例失去了联系;余8例中至今已足月顺产4例,产科因素剖宫产1例,社会因素剖宫产1例,妊娠8个月产检未发现异常1例,人工流产术后上节育环1例,均无残角子宫侧异位妊娠的发生,并且术前有痛经史者,术后症状消失。

3 讨论

3.1 残角子宫形成的机制 残角子宫是子宫发育异常的一种,发生率占畸形子宫的5%。其是胚胎发育期间,因一侧副中肾管发育正常,另一侧发育不全形成残角子宫,可伴有该侧泌尿系发育畸形。多数残角子宫与对侧正常宫腔不相通,仅有纤维带相连;偶亦有两者间有狭窄管道相通者[2](。Buttram按其有无宫腔及是否与正常子宫的宫腔相通而分三型:Ⅰ型:残角子宫有宫腔且与外界相通;Ⅱ型:残角子宫有宫腔,但与外界不相通;Ⅲ型:无宫腔[3]。Ⅰ型、Ⅱ型残角子宫的内膜有周期性变化,但Ⅱ型由于与外界不相通,往往出现痛经。本组12例残角子宫妊娠中,Ⅰ型1例,Ⅱ型11例,Ⅲ型0例。

3.2 残角子宫妊娠发生的机制 残角子宫妊娠是指受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠。其受精的方式有二:一种方式是经对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与卵子结合进入残角;另一种方式是受精卵经对侧输卵管外游至患侧输卵管而进入残角子宫着床发育[2]。Ⅰ型、Ⅱ型残角子宫因有宫腔,受精卵可着床于其宫腔,也可着床于该侧输卵管,造成残角子宫妊娠或残角子宫侧的输卵管妊娠;Ⅲ型残角子宫因无宫腔,不会造成残角子宫妊娠,但会导致该侧输卵管妊娠。

3.3 残角子宫妊娠诊断标准 残角子宫妊娠比较罕见,目前国内外仍未有明确的术前诊断标准,多为术中或腹腔镜下确诊。但如果临床上出现以下情况,应高度警惕本病的可能:①既往常有痛经史,有自然流产、早产史;②停经后子宫侧方可及质地较软,部分囊性感的包块,与停经月份相符;③孕早期药物流产或人工流产过程中未见绒毛,妊娠反应持续存在,尿或血HCG持续阳性;孕中期引产,采取各种措施失败或致先兆子宫破裂;孕晚期产程不进展、宫颈硬、宫口不开,触不到羊膜囊及胎先露;④有典型的异位妊娠的症状及体征,但停经时间较长,且无明显阴道流血;⑤孕早中期有下腹隐痛史;⑥孕期B超示宫旁包块,胚胎位于正常子宫外;⑦B超提示双子宫一侧妊娠,但在B超指示下金属探针无法进入妊娠宫腔;⑧子宫碘油造影表现为单角子宫,单输卵管。

3.4 残角子宫妊娠的结局及治疗 残角子宫与正常子宫相比,其肌层发育不全,不能承受过大的胎儿,并且由于其无宫颈,不与阴道相通,其妊娠的胎儿及妊娠产物无法排出,最终的结局绝大多数以残角子宫破裂告终,且常在妊娠中期自然破裂,也有极少足月活胎的报道[4](。其破裂表现为腹痛及内出血,出现失血性休克,危及生命。据报道,残角子宫妊娠也可引起胎盘植入、葡萄胎[5](。本组残角子宫妊娠破裂9例,其中发生在妊娠中期7例,占78%。故残角子宫妊娠一经确诊,应及时手术,切除残角子宫及同侧输卵管,以免再次发生残角子宫及该侧输卵管妊娠。足月妊娠,则先行剖宫产,再行残角子宫加同侧输卵管切除术。另外,将切断的残角子宫的圆韧带对称地缝合固定于子宫同侧,以防子宫变位[6]。如患者无生育要求,作者建议行残角子宫切除的同时,行双侧输卵管结扎术,杜绝术后异位妊娠的发生。

3.5 残角子宫妊娠误诊的原因及应吸取的教训 残角子宫妊娠误诊率高,本组误诊11例,误诊率92%,与马秋英报道的误诊率91.7%相差无几[7]。结合本组12例患者的病史,笔者对残角子宫妊娠误诊的原因总结以下:①孕早期未进行详细妇检及B超检查,只凭尿HCG阳性,就拟宫内早孕进行安胎、人工流产或药物流产;②孕中晚期引产,查体不仔细,误将残角子宫妊娠当成正常子宫妊娠,或B超误诊为妊娠合并子宫肌瘤进行引产;③育龄妇女缺乏健康意识,确诊妊娠后未能进行正规产检。从本组病例中发现,术前已出现症状,诊断为失血性休克的9例患者,均为残角子宫妊娠破裂,内出血在1 000 ml以上,而能在出现症状前手术者,无一例发生破裂及内出血。由此可见,残角子宫妊娠早期诊断对预后极其重要。临床妇产科医生要加强对该病的重视,详细询问病史,认真进行体格检查及有效的辅助检查,这样才能做到早期诊断,及时处理,降低误诊率,避免医源性残角子宫妊娠破裂的发生。

参 考 文 献

[1] 徐丛剑,张惜阴.异位妊娠// 张惜阴.实用妇产科学. 人民卫生出版社,2003:174.

[2] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2009:111-337.

[3] 曹泽毅. 中华妇产科学.人民卫生出版社,1999: 1309-1310.

[4] Daskalakis G, Pilalis A, Lykeridou K, et al. Rupture of noncommunicating rudimentary uterine hom pregnancy.Obstet Gynecol, 2002,100:1108-1110.

[5] 周怀君,石一复,胡娅莉,等 . 残角子宫妊娠32例临床分析.中华妇产科杂志,2005,40(3):199-200.

[6] 翟旭华 . 残角子宫妊娠一例.中国实用医刊,2008,35(10):52.

[7] 马秋英 . 残角子宫妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别诊断(附24例报告).临床误诊误治,2008,21(5):45-46.