子宫瘢痕妊娠行子宫动脉栓塞及清宫治疗后妊娠及分娩的分析

高 洁1 高绿芬2

1.深圳市妇幼保健院妇产科，广东深圳 518000；2.暨南大学附属第一医院妇产科，广东广州 510630

[摘要] 目的 了解子宫瘢痕妊娠子宫动脉栓塞治疗（UAE）后患者的妊娠情况及结局，探讨该治疗方法对生育功能的影响。 方法 对深圳市妇幼保健院2010～2012年住院因子宫瘢痕妊娠行UAE的病例53例进行追踪观察，电话随访，了解治疗后妊娠情况及结局。 结果 ①21例有生育要求患者中有6例妊娠（5例足月剖宫产分娩，1例妊娠14周），均为自然受孕。受孕时间为术后5～24个月，平均为15.2个月。②没有生育要求的32例患者中，有1例意外受孕行人工流产术。1例再次为子宫瘢痕处妊娠，再次行子宫动脉栓塞术后清宫治疗。③1例目前正在妊娠者，行唐氏筛查低风险，超声符合孕周，发育良好。④28例月经量有不同程度减少，占52.8%，其中明显减少有12例，占22.6%。 结论 子宫瘢痕妊娠UAE治疗后可以正常受孕和分娩，但对子宫内膜有一定影响。

[关键词] 子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；妊娠；分娩

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（b）-0056-03

Pregnancy and outcomes of patients with cesarean scar pregnancy after uterine artery embolization and curettage

GAO Jie1 GAO Lüfen2

1.Department of Gynecology and Obstetrics， Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China； 2.Department of Gynecology， the First Affliated Hospital of Ji'nan University， Guangdong Province， Guangzhou 510630， China

[Abstract] Objective To understand pregnancy and outcomes of uterine artery embolization（UAE） treating for cesarean scar pregnancy（CSP） patients， discuss its influence on the potential procreation. Methods 53 CSP patients after UAE and curettage were followed-up observation from 2010 to 2012 and the effects on pregnancy and outcome were evaluated. Results ①Among the 21 cases who desired for pregnancy， 6 cases successfully conceived （5 cases delivered by cesarean， 1 case was pregnant for 14 weeks）， they were pregnant naturally. The time period between UAE and pregnancy was 5-24 months， the average time was 15.2 months. ②Among the 32 cases without desired for pregnancy， 1 case was artificial abortion， 1 case was CSP and cured by UAE and curettage again. ③1 case was pregnant for 14 weeks， and fetus growed normally. ④After UAE， the menstruations reduced were 28 cases（about 52.8%）， among them， 12 cases showed menstruations reduced abviouslly （about 22.6%）. Conclusion The CSP patients can be fertilized normally after UAE and curettage， but it has effect on the endometrial.

[Key words] Cesarean scar pregnancy； Uterine artery embolization； Pregnancy； Delivery

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指孕囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕处，属异位妊娠中的少见类型，在正常妊娠中的发生率为1/2216～1/1800[1]，占异位妊娠的6.1%。随着我国剖宫产率的不断增高，子宫瘢痕妊娠的发病率也不断上升，许多文献表明，子宫动脉栓塞及清宫目前为治疗CSP的有效首选方法[2]，在各大有条件实施子宫动脉栓塞的医院积极开展，但子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）治疗后是否会对妊娠和分娩产生影响，成为大家关心的问题。本研究对2010～2012年深圳市妇幼保健院（以下简称“我院”）行UAE+清宫术治疗后患者妊娠和分娩的情况做了观察与分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月1日～2012年12月31日，由我院妇科收治的实施UAE及清宫术治疗的CSP患者73例，随访患者53例，年龄为25～37岁，平均29岁；所有患者均经彩超确诊为子宫瘢痕妊娠，孕龄7周～11周2 d；至2013年9月30日资料整理前，其中没有生育要求的患者32例，生育要求患者21例，1例为复发型子宫瘢痕妊娠。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者均行腹部+经阴道彩超确诊为子宫瘢痕妊娠，妊娠囊部分或大部分位于剖宫产瘢痕妊娠上方的子宫下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部基层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。常规术前检查，告知手术风险及并发症，签署手术同意书。

1.2.2 介入治疗 我院栓塞治疗前行双侧子宫动脉造影，一侧采用Ultravist 300对比剂5～9 mL，平均6 mL，流率1～3 mL/s，平均2 mL/s，再栓塞双侧子宫动脉，栓塞剂使用聚乙烯醇微粒（PVA）和明胶海绵颗粒，PVA直径500～700 μm，一侧用40～60 mg，平均50 mg，明胶海绵颗粒直径500～1000 μm，一侧用30～100 mg，平均55 mg。栓塞后造影子宫动脉分支消失，主干存在时停止治疗[3]。

1.2.3 清宫治疗 在静脉麻醉下行清宫术，B超引导下采用负压吸引方法清除宫内及瘢痕处妊娠囊，超声提示宫腔无异常回声后停止操作。术后1周复查血人体绒膜促性腺激素（HCG），每周复查一次至正常，1个月后复查超声。

1.3 观察指标

追踪患者月经恢复时间，月经量，术后超声，血HCG，远期妊娠情况及副作用。

2 结果

2.1 术后1个月HCG下降情况及复查超声情况

术后1个月内52例患者血HCG均降至正常水平（0～2.9 U/L），1例患者术后超声示瘢痕处有少许组织残留，约1.0 cm×1.8 cm×1.2 cm大小，HCG为160 U/L，予米非司酮口服，2周后复查血HCG正常。复查彩超发现子宫憩室，宫腔粘连，输卵管积水各有1例。1例患者术前超声提示有2 cm×2 cm子宫肌壁间肌瘤，术后6个月复查超声未发现肌瘤结节。

2.2 远期妊娠次数

21例有生育要求患者中有5例孕足月妊娠行剖宫产术，1例孕14周，产检无明显异常，唐氏筛查低风险。此6例患者均只有一次剖宫产史，术后至妊娠时间为5～24个月，平均15.2个月。32例无生育要求患者有1例意外妊娠，行人工流产术，术中顺利；1例患者再次为子宫瘢痕处妊娠，再次我院行UAE+清宫治疗，后未再次妊娠。

2.3 子宫瘢痕患者前次剖宫产指征比例

其中臀位最多10例，占18.9%；羊水过少6例，占11.3%；巨大儿4例，占7.5%；瘢痕子宫5例，占9.4%；活跃期停滞3例，占5.7%；高龄初产3例，占5.7%；胎儿窘迫4例，占7.5%；脐带缠绕5例，占9.4%；早产4例，占7.5%；妊娠期高血压3例，占5.7%；社会因素6例，占11.3%。根据以上数据发现，未临产行剖宫产术患者占94.3%，而经阴道试产活跃期停滞的患者占5.7%，远低于未临产患者。见表1。

表1 子宫瘢痕妊娠患者前次剖宫产手术指征

2.4 月经量及月经周期恢复时间

月经周期1月后恢复的患者占52例，为98.1%。1例患者术后发现宫腔粘连，行宫腔镜治疗，4个月月经恢复正常。1例患者术后1个月月经恢复，后出现经期长11～12 d，淋漓不尽，予口服避孕药行人工周期治疗。月经量与术前相比无明显变化的21例，占39.6%；减少32例，占60.4%，其中明显减少（月经经期小于3 d，每日仅需1～2片卫生巾）12例，占22.6%；1例患者月经经期2 d，共用4片卫生巾即可；1例月经经期3 d，每日1片卫生巾即可；1例患者月经经期2 d，仅第1日月经量稍多，需用2片卫生巾；其余基本用护垫，行中药治疗后经期延长为3 d，前2 d使用2～3片卫生巾。

2.5 副作用

术后随访诉有腰酸腰痛患者11例，占20.7%，患者诉腿部无明显不适；1例患者发现左下肢静脉血栓；1例患者诉患坐骨神经痛。

3 讨论

3.1 子宫瘢痕妊娠的病因

子宫瘢痕处微小裂隙，与子宫下段未形成有关。子宫瘢痕妊娠的病因迄今尚未明确，有学者认为剖宫产瘢痕及子宫内膜间的微小裂隙可能导致孕囊在瘢痕处的植入[4]。孕囊可以完全位于子宫肌层内，并向肌层深部，甚至膀胱，腹腔生长，导致子宫破裂大出血，另一种孕囊向子宫腔和子宫峡部生长可为活产。目前也有认为本病病因是各种手术操作所致的内膜损伤，亦有人认为子宫瘢痕妊娠与子宫切口愈合不良有关[5]。我院资料分析发现臀位为最高的剖宫产指征，其与瘢痕妊娠的发生有无一定相关性，需要进一步研究。未临产的患者发生瘢痕妊娠的指征94.3%，而经阴道试产活跃期停滞该指征发生瘢痕妊娠的患者为5.7%，远低于未临产患者，故本研究推测子宫下段是否形成良好与瘢痕妊娠的发生有关。这与Maymon等[4]报道一致，认为子宫下段形成欠佳，也是发生子宫瘢痕妊娠的原因之一。

3.2 UAE治疗对卵巢及子宫内膜的影响

卵巢的血供大部分是来自于子宫动脉的卵巢支，UAE治疗栓塞了子宫动脉对于卵巢应该是有影响的，吕军等[6]研究46例进行了UAE治疗的子宫肌瘤患者，追踪了24个月的卵巢内分泌功能及部分患者的排卵后发现，UAE对卵巢功能无明显影响，或轻微影响在3～4个月后即可恢复。这可能与UAE治疗后卵巢血管的侧支循环的迅速建立有关。故笔者在栓塞后清宫也尽量在24～48 h内进行效果好。可见术后1个月所有患者均恢复了月经来潮。那么UAE治疗对于子宫内膜有无影响，本研究的资料发现术后月经量不同程度减少的患者有60.2%。Honda等[7]研究发现UAE后可导致子宫内膜受损，但在受损的情况下，所观察到的受孕率为50%。刘萍等[8]研究子宫肌瘤行UAE治疗患者术后月经情况的观察，发现卵巢的损伤较容易避免且易恢复，子宫内膜的损伤则相对难以避免和较难恢复。根据我院观察及随访资料可以发现大多数患者有月经量减少症状，可见UAE治疗对子宫内膜有一定影响。对于月经量少的特别是有再生育要求的患者应建议其尽早行人工周期或辅以中药治疗。徐玉静等[9]研究的剖宫产瘢痕妊娠（CSP）数字化三维模型的构建可为剖宫产瘢痕妊娠子宫动脉栓塞术提供术前指导和术中参考，使栓塞的血管更加个体化和精确化，使损伤尽可能达到最小。

3.3 UAE对妊娠及分娩结局的影响

UAE是子宫瘢痕妊娠治疗的首选方法，因其能减少术中出血，保留患者子宫，在临床使用广泛，在治疗子宫瘢痕妊娠中重要尤为[10]。在我院资料中术后至妊娠时间为5～24个月，平均15.2个月，均顺利分娩，新生儿无明显异常。刘萍等[8]在UAE治疗子宫肌瘤后建议鉴于放射线影响及子宫肌瘤吸收情况，术后6个月后妊娠较为安全。从本资料看来UAE+清宫术后5个月妊娠亦无明显影响。

UAE治疗在临床上广泛使用，效果好，对患者损伤小。子宫瘢痕妊娠UAE治疗后可以正常受孕和分娩，但对子宫内膜有一定影响，需告知患者，根据患者不同情况，选择合适的治疗方法。

[参考文献]

[1] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management [J]. Ultrasound Obstet Gyneco，2004，23（3）：247-253.

[2] 金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J].生殖与避孕，2005，10（25）：630-634.

[3] 曹满瑞，何健龙，刘炳光，等.剖宫产疤痕妊娠的子宫动脉栓塞并清宫治疗[J].临床放射学杂志，2009，28（4）：553-555.

[4] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar： Review of the medical approach to an iatrogenic complication [J]. Hum Reprod Update，2004， 10（6）：515-523.

[5] Chen Hy，Chen SJ，Haich FJ. Obseration of cesarean section scar by transvaginal ultrasonography [J]. Ultrasound Med Biol，1990，16（5）：443-447.

[6] 吕军，陈春林，余莉萍，等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效及术后卵巢功能变化[J].广东医学，2003，24（9）：9379-9339.

[7] Honda I，Sato T，Adachi H，et al. Uterine artery embolization for leiomyoma：comp lications and effects on fertility [J]. Gynecol Obstet Fertil，2003，31（3）：243-245.

[8] 刘萍，陈春林，高绿芬，等.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后妊娠及结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006， 22（6）：446-448.

[9] 徐玉静，付锦华，褚玉静，等.剖宫产瘢痕妊娠数字化三维模型在其子宫动脉栓塞术中的应用[J].实用妇产科杂志，2013，29（4）：286-289.

[10] 刘欣燕，吴琳琳.剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展[J].中国计划生育和妇产科，2013，5（4）：8-11.

（收稿日期：2013-11-29 本文编辑：苏 畅）