数字减影导管造影在硬膜外间隙拔管困难中应用

摘 要 目的：探讨硬膜外间隙拔管困难的原因和合适的处理方法。方法：回顾性分析6例硬膜外间隙拔管困难患者的临床资料和治疗方法。结果：椎间关节压迫和置管过长导致打结是硬膜外导管拔出困难的常见原因，导管造影可以明确原因并有助于导管拔出。结论：数字减影导管造影下可成功拔出硬膜外导管。

关键词 硬膜外导管 拔出困难 导管造影

拔管困难是硬膜外麻醉较多见的并发症，处理方法有限，甚至会出现导管断裂。近3年收治导管拔出困难患者6例，采用数字减影导管造影的方法成功拔出导管，报告如下。

资料与方法

2009年1月～2012年1月收治硬膜外导管拔出困难患者6例，男2例，女4例；年龄26～68岁，2例为孕产妇，行剖宫产术，4例为中老年患者，行腹部手术。3例发生在本院，3例由外院转入。

方法：6例患者均未强行拔管，造影剂皮试阴性，送入导管室，仍取侧卧屈曲位，常规消毒铺巾，注入少量造影剂显示硬膜外腔导管形态。对于导管置入过长打结，经导管插入小儿颈静脉穿刺导管内的导丝(头端柔软)，观察导丝形态，轻微活动导管，逐渐将硬膜外腔过长或打结的导管松开并拔出体外；对于导管受压，做路标后将颈内静脉导管扩张管经硬膜外导管外周套入，在已有导丝支撑的硬膜外导管引导下向内推进，可清楚的看到扩张管通过受压部位，轻轻向外拔出导丝和导管；对于未见明显压迫和打结，嘱患者放松身体，局部注射少量麻药，在导管腔内插入导丝，X线监视下小心的将导管导丝一并拔出。

结 果

经造影显示：2例导管置入过长，硬膜外腔内导管分别为4cm和6cm，均缠绕一结；2例导管被椎间关节压迫；2例未见明显压迫，亦未见导管打结，考虑椎旁肌群紧张强直导致拔管困难。分别用上述方法处理后成功拔出硬膜外导管。

讨 论

硬膜外导管拔出困难指术后麻醉医师按常规操作未能拔出硬膜外导管，经有经验的麻醉医师尝试后仍有困难，则界定为硬膜外导管拔出困难。若出现拔出困难的情况，切忌强硬拔除，以免导致导管断裂或导管在硬膜外腔打成死结。导管拔出困难的常见原因多为导管在硬膜外间隙迂曲、打结以及导管被椎间关节压迫，或是椎旁肌群紧张强直所致［1］。老年患者常因骨质增生，黄韧带钙化，出现导管受压的情况。本组2例导管受压患者均有腰椎骨质增生，穿刺针拔出后针道缩小，术中患者平卧后，导管极有可能被增生的椎间关节压迫，经造影明确病情后，顺利将导管拔出。闫红等用颈内静脉导管的扩张管套入硬膜外导管外周［2］，并扩张导管周围空间成功拔出1例椎间关节压迫导致的拔管困难；邢琪等报道用腰椎牵引法处理硬膜外导管拔管困难1例取得成功［3］。孕妇因为长时间负重站立，腰部肌肉紧张收缩，对硬膜外导管夹持较劲，容易造成拔管困难；老年患者因为黄韧带钙化，弹性差，也易造成夹持导管造成拔管困难。本组1例孕妇，1例老年患者，出现拔管困难，造影显示未见明显压迫导致的管腔狭窄，亦未见导管置入过长造成打结等；遂考虑肌紧张或黄韧带钙化，嘱患者放松身体，局部注射麻药，插入小儿颈静脉穿刺导管内的导丝，连同导管导丝一并拔出，2例均拔出顺利。本组患者因为借助导管造影可尽早明确病情，尽早采取措施，降低导管感染的风险。导管置入过长也是临床常见的拔管困难的原因，对于初学者因为担心麻醉效果不佳往往将导管置入较深以确保药物注入硬膜外腔。本组2例患者经造影显示导管置入过长并打结，轻轻向外拔管或将导丝向内插入，成功将导管拔出。对于打结较紧的患者，可考虑用直径较粗的扩皮针套硬膜外导管后扩张针道以便硬结能通过针道拔出。本组患者利用数字减影导管造影技术，导丝、扩张管相结合，直视下拔出硬膜外导管，相对安全，可靠，避免了盲目操作，大大减少导管断裂的并发症。

数字减影导管造影在临床应用越来越广，主要用于了解血管病变。把该技术应用到硬膜外导管拔管困难的患者，可以及时地了解导管的情况，明确拔管困难的原因，及时采取相应的措施，做到有的放矢，使拔管的成功率大大增加，有效地降低了拔管并发症的发生。因此，数字减影导管造影技术是处理拔管困难的有效的手段。

参考文献

1 Arnaoutoglou HM,Tzimas PG,Papadopoulos GS.Knotting of an epidural catheter:a rare complication.Acta Anaesthesiol Belg,2007,58:55-57.

2 闫红,郭晓丽,葛衡江.硬膜外间隙把关困难的1种处理方法.中华麻醉学杂志,1999,19(11):667.

3 刑琪,蔡秋萍,孙庆祥,等.腰椎牵引法处理硬膜外导管把关困难1例报告.大连医科大学学报,1997,17(4):213.