脑梗死患者脑血管病变及侧支循环的研究

【摘要】目的:分析脑梗死患者的责任病变血管及侧支循环主要方式。方法:对70例脑梗死患者行牛津郡社区卒中项目(OCSP)分型,进行全脑数字减影血管造影(DSA)检查,判定梗死的责任血管、侧支循环是否存在及方式。结果:各型患者,病变血管共92条,其中颈内动脉(ICA)39条(42.31%)、病变血管有锁骨下一椎动脉(SUB―VA)22条(23.9%)、大脑中动脉(MCA)16条(23.5%)、颈总动脉(CCA)2条(2.17%)、大脑前动脉(ACA)3条(4.41%);基底动脉(BA)6条(6.5%)和大脑后动脉(PCA)2条(2.2%),脑前动脉(ACA)和大脑后动脉(PCA)各1条(各1.1%);责任血管ICA 41条(44.57%)、MCA 22条(23.9%),SUB―VA24条(26.1%)。经软脑膜支吻合代偿47例,Willis环代偿27例,来自各种颅外代偿计20例,两种及以上方式联合代偿20例,罕见代偿2例,未发现代偿8例。结论 脑动脉病变最多位于ICA、SUB―VA主干,其次位于MCA;前循环病变较后循环病变具有更高的梗死发生率。侧支循环代偿以Willis环最充分,软脑膜支吻合最常见,因此,脑梗死的类型和预后受血管病变和侧支循环状态的整体影响。

关键词:脑梗死;侧支循环;

中图分类号:R4;R5文献标识码:B 文章编号:1671-4954(2010)03-0200-02

doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.03.017

近年脑梗死发病率呈明显增高趋势。为分析脑梗死与血管病变、侧支循环代偿方式问的关系,我院介入治疗中心对2008年1月～2009年9月70例患者全脑数字减影血管造影(DSA)结果进行分析,现将结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组共收集70例脑梗死患者,其中男性52例,女18例;年龄34～79岁,平均(52.3±9.5)岁;病程76d～6.2年,平均2.4年。所有患者均经颅脑CT及MRI确诊。据牛津郡社区卒中项目(OCSP)分型标准[1]分为4型:完全前循环梗死(TACI)19例(20.7%)、部分前循环梗死(PACI)51例(55.4%)、后循环梗死(POCI)12例(13%)及腔隙性梗死(LACI)10例(11%)。临床的表现:偏瘫/偏身感觉障碍41例,失语19例,眩晕发作16例,语音障碍21例,视物模糊11例,偏盲8例,精神障碍3例,智能减退2例,头痛、失眠、呕吐共12例。

1.2 方法

DSA检查采用Seldinger技术穿刺股动脉后置人鞘管,全血肝素化。造影剂统一使用Omnipaque 300,最高注射压力300～600PSI。造影剂注射速度20 mL/s(主动脉弓)、4～7mL/s(颈动脉)、3～5 ml/s(椎动脉)、2～4ml/s(颈外动脉);注射量40ml(主动脉弓)、7～10ml [颈内动脉(ICA)及椎动脉] 、4～6ml(颈外动脉);采集速度以朦片2帧/s、继3帧/s持续3 S、随后1帧/s,注射延迟0.5 S。

2 结果

2.1 脑梗死患者DSA所示病变血管共有92条,无名动脉(IA)闭塞、狭窄各1条(计2.17%),前循环系统60(双侧病变10例),其中颈内动脉(ICA)39条(42.31%)、大脑中动脉(MCA)16条(23.5%)、颈总动脉(CCA)2条(2.17%)、大脑前动脉(ACA)3条(4.41%);后循环系统30条(双侧均病变者6例),病变血管有锁骨下一椎动脉(SUB―VA)22条(23.9%)、基底动脉(BA)6条(6.5%)和大脑后动脉(PCA)2条(2.2%),两系统均有病变者8例,6例未发现病变血管。

2.2 70例脑梗死患者OCSP分型与责任血管的关系 除4例(5.7%)未发现责任血管外,责任血管为ICA 39条(42.31%)、(MCA)16条(23.5%)、SUB―VA22条(23.9%)及、CCA2条(2.17%)、余2支血管共计各1条(均占1.09%)。

2.3 110例脑梗死患者4种OCSP分型与侧支循环之间的关系 除7例未发现异常及6例异常但无代偿外,余97例有1～4种代偿方式。经软脑膜支吻合代偿59例(60.8%),Willis环代偿49例(50.5%),颅外代偿27例,罕见代偿3例,两种以上方式联合代偿19例。

3 讨论

各种原因引起的脑血管狭窄/闭塞均可致供血区的脑组织坏死及萎缩,但因多种侧支循环的存在,并不一定全部发生脑组织坏死。当脑动脉病变时,其闭塞或狭窄程度与相应的侧支循环开放程度及建立速度都是影响局部脑组织灌注的关键因素。一般认为,血管狭窄程度重者脑梗死发病率增高,但良好的侧支循环则可以防止或减少脑梗死的发生,尤以慢性血管闭塞更为显著。只有当侧支循环不足时,脑梗死才不可避免地发生。侧支循环包括一级侧支循环即Willis环的前、后交通动脉和次级侧支循环如软脑膜支吻合、脑外代偿(眼动脉逆向代偿常见)等,均相当程度地决定了血管狭窄/闭塞后脑组织的残余灌注。本组70例脑梗死患者DS显示共存在92条病变血管,最多位于ICA39条(42.31%)、SUB―VA22条(36.97%)、MCA16条(23.5%),以下依次为CCA、BA、ACA、PCA共计6.54%,部分患者尚存在前、后循环多发血管病变,但非所有脑梗死患者均可在DSA上发现病变血管。本组中有6例未发现病变血管。而且在各类脑梗死中以大脑半球的前循环供血区梗死多见,这是因为前循环动脉的高病变率,且因左右两侧间的代偿远不如后循环充分致使CCA、ICA和MCA病变后有较SUB-VA更高的脑梗死发生率。

软脑膜支吻合代偿较Willis环开放更常见,Willis是颈内动脉狭窄或闭塞的主要侧支途径,两侧颈内动脉系统之间的侧支血流是由开放的前交通动脉提供,颈内动脉系与椎基底动脉系之间的侧支血流由后交通动脉提供。这种代偿能力在正常情况下往往表现不明显或不表现;眼动脉:是颈内、外动脉之间侧支循环的重要通道,属于次级侧支途径[2]。虽然Willis环为脑梗死患者的脑血流重新分配提供了一种最重要、最充分的途径,但完全依赖于Willis环的代偿少见,而是以联合软脑膜支吻合代偿或其他多种代偿更为常见。罕见的侧支循环在一定情况下可能发挥重要作用。特定情况下,颈外动脉分支、颈升动脉、颈深动脉乃至颈段脊髓前动脉可作为主要代偿途径。侧支循环既可改善梗死区血流供给、缩小梗死范围、缓解梗死程度、延长时间窗,亦可致梗死后出血性改变而使病情恶化。DSA在显示软脑膜支的吻合及脑外代偿等方面具有明显优势,但显示微细血管仍有困难。本组7例正常和6例未发现代偿,一方面可能是微动脉病变造成的LACI或侧支代偿血管由附近的微动脉组成,另一方面某些脑梗死则是由全身性疾病导致,如血液病等。所以对脑梗死的病因评价尚须综合分析。

【参考文献】

[1] Anderson CS,Taylor BV,Hankey GJ,et a1.Validation of a clinical

classification for subtypes of acute cerebral infarction[J].J Neurol

Neumsurg Psychiatry,1994.57:1173.

[2]楼小琳,钱怡宁,马晓海,等.重症脑梗死血流灌注及侧支循环状态分析[J].中国全科医学.2006,9(16):1318-1320.