动脉溶栓治疗脑梗死的临床分析

关键词 动脉溶栓 脑梗死

由于静脉溶栓疗法所产生的并发症，目前一些大型医院在DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓已成为治疗急性脑梗死的首选，为了解动脉溶栓的疗效及副作用，现将我院2005年1月~2007年1月所做的20例动脉溶栓情况报告并分析如下：

1 资料与方法

1.1 病人的选择标准 ①6小时内首次发病的急性脑梗死病人，进展性卒中12小时以内；②年龄小于80岁；③有确切的，持续的神经系统定位体征、功能缺损评分>16；④头颅CT排除脑出血，未显示责任低密度灶；⑤患者本人或家属同意。

1.2 禁忌症 ①TiA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者，瘫痪肢体肌力Ⅲ级以上；②两次降压后收缩压仍>185mmhg：③CT检查发现出血、脑血肿，占位效应、肿瘤；④心肝肾等内脏器官功能严重不全；⑤发病前或正在应用抗凝剂；⑥有血液疾病，出凝血时间及血小板异常。

1.3 治疗方法 经股动脉插管行颈部和脑部数字减影脑血管造影(DSA)检查，从颈内动脉或椎动脉近端用微导管进入梗死部位注入尿激酶30~50万u，在1小时内注入，复查DSA溶栓后当日开始皮下注射低分子肝素钙1500u一日二次，连续一周，溶栓后24小时复查头颅CT或MRI。溶栓后每6小时、12小时、24小时进行神经功能缺损评分，次后每日评分一次。

2 结果

本组共收治病人20例，男性15例，女性5例，年龄43~75岁，平均59岁，临床定位诊断颈内动脉系统急性梗死16例，椎-基底动脉系统4例。溶栓前全部病人头颅CT未见脑内责任梗死灶。给药途径：10例由颈内动脉给药。6例由微导管进入梗死部分给药。4例由椎动脉起始部给药。药物剂量：尿激酶30~50万u平均45万u，溶栓治疗前DSA所见：颈内动脉狭窄6例、颈内动脉+大脑中动脉狭窄2例、大脑中动脉6例、椎动脉闭塞3例、正常3例、溶栓治疗后血管再通远端显影改善15例，无变化2例。

溶栓治疗前神经功能缺损评分16~36分，平均25分。溶栓后神经功能缺损评分为0~36，平均15分。临床症状明显改善者18例，遗留严重偏瘫者1例、死亡1例。

溶栓后影像改变：10例头颅CT正常，8例示基底节区脑梗死，1例大面积脑梗死，1例MRⅠ示脑干脑死，所有病例未见溶栓后出血。

不良反应：头痛，嗜睡及昏睡等意识下降、血压升高、心率快、躁动。1例溶栓后MRⅠ示脑干梗死，1周后死亡。1例大面积脑梗死肢体肌加级，经一个月活口化瘫及康复治疗，肌力Ⅲ级，生活不能自理。

本组70例病人从发病到就诊时间为1~8小时，平均3.5小时。溶栓治疗距发病时间为2~9小时，平均4小时。溶栓治疗过程平均为60分钟。

3 讨论

脑梗死是急性脑血管病中发病率最高的疾病，平均约占急性脑血管病的2／3。死亡人数约占急性脑血管病的20~30％。其中部分属急性进展型，发病后经常规治疗无效。病情呈进行性加重，少数病人可完全偏瘫、失语、基至昏迷、死亡。临床工作者希望在超早期溶栓上，由于静脉溶栓的简便易行，在我院很快采用，后由于少数出血性并发症的出现，一度使溶栓治疗在我科临床上销声匿迹，近年来，我们开展的动脉溶栓取得了很好的疗效。动脉内溶栓治疗的目的是在急性脑缺血病变的时间窗内尽快使血栓溶解，争取缺血灶核心区周边的半暗带迅速恢复血液供应，使半暗带内的神经细胞恢复功能，降低病人的致残率和病死率。此组病人动脉溶栓治疗有效率90％。溶栓前后神经功能缺损评分为平均25分和15分。有统计学差异，说明动脉内容栓治疗是有效的。

动脉内溶栓治疗的关键是时间。我院20例病人动脉溶栓治疗距发病为4小时。我院成立了专门的动脉溶栓治疗组，包括神经内科、神经外科、放射科，24小时待命。接到通知一小时内就可以进行动脉溶栓操作。并为此开通绿色通道，简化院内程序，在患者及家属同意，签字后即开始实施。现在超过时间窗的原因主要是病人及家属延误病情，从发病到就诊的时间长，而错过了动脉溶栓时间，必须加强病人及非本专业的医护人员的教育和宣传。

动脉溶栓治疗的适应症应严格掌握，有较严重的心肺、肾功能损害的，心衰的病人不适合。其次有心房纤颤，考虑脑栓塞的病人最好不进行动脉溶栓，对进展性卒中的可考虑延长时间窗，但必须是头颅CT未显示脑内责任病灶。至于药物的选择，我们应用的为尿激酶，为什么没有用现在比较流行的组织型溶酶原激活剂(t-PA)，主要考虑一是溶栓效果相近，二是尿激酶的价格更加低廉。

入选病例的头颅CT无异常改变，为什么就认为是脑梗死，而不是短暂性脑缺血发作，主要是往往病人的偏瘫，失语等症状已持续数小时，短暂性缺血发作持续数分钟，而持续数小时自行缓解的机会非常小，不到2％。至于为什么这组病例无脑出血，主要为①入选病例年龄不大，平均59岁。②动脉溶栓前血压降至正常或稍高。③尿激酶用量平均40万u，远远低于静脉溶栓的用量。此种方法为脑梗死的超早期治疗提供了广泛的前景，将成为有条件医院的常规治疗方法。

参考文献:

［1］ 王维泊.神经病学.第五版.北京:人民卫生出版社,2005：140．

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