中药针剂辨证应用刍议

关键词：中药针剂；辨证应用

中图分类号：R283.6

文献标识码：B

文章编号：1007-2349(2009)06-0032-02

1 目前的应用状况

现代科技的飞速发展，带来了医药工业的快速进步。许多中药的新剂型、新品种被不断地研发和利用，中药针剂的制备也得到了不断地深化和提高，使不少新品种得到了临床的应用和推广，其显著的疗效越来越显示出中医药对疾病尤其是对急危重症治疗的特色优势，使中医药的治疗进入了一个全新的领域，也为中西医结合治疗开辟了一个广阔的前景。但是，与此发展不相适应的状况是：由于历史的原因，医院医生的素质参差不齐，也由于目前医学教育的不尽完善，使得西医综合医院的医生或是中医医院从事西医工作者对中医药不甚了解，基本上是根据目前对中药针剂所能作的成分结果分析，应用西医药学的观点来进行临床应用，从而忽略了单个的中药针剂本身就是一个复方，其本身具备有寒热温凉等四性的特殊意义，因而也就根本无法谈什么辨证应用了；而真正地从事中医的工作者，又由于过分地强调了目前的中药针剂大多仅是“有效成分提取”的实际，而部份或全部地忽视了中药针剂本身“特性保留”这一事实。也同样不能系统地而有效地应用祖国医学理法方药的理论精华，来指导中药针剂的临床应用，基本上也是同化地应用西医药学的观点来指导用药。于是，出现了诸如将清热解毒之清开灵用于治疗舌淡、苔白、脉浮紧之风寒表实证上呼吸道感染者疗效不佳；将性微寒之丹参提取注射液用于阴寒凝滞、胸阳痹阻之胸痹疗效不显等结果，而这片面地强调抗菌消炎以及改善微循环等是该针剂的药理作用而忽视了针对机体进行辨证施治的情况比比皆是，这与西医临床工作中给感染患者应用不恰当的抗菌素等诸多不合理用药方式本质上并没有什么区别。也正是这些因素直接或间接地影响了中药针剂的疗效，阻碍它们在临床上的推广和应用。

2　有效成分提取与中药特性保留

中药的提取是在一定的条件下，采用一定的溶媒从中药中提取出有效成分的过程，而以“水提醇沉法”“渗滤法”“回流法”“浸渍法”“蒸馏法”最为常用，这几种方法均离不开浸渍、煎煮等环节，这与普通中药煎服具有非常相似的一面，尽管中药针剂制备目前还仅处在有效成分提取的阶段，但由于中药针剂开发与制备的特殊要求，药理作用要能够体现单味药或复方的综合效能，因而中药针剂实际已基本保持了中药或复方的寒热温凉等特性的原貌。故目前所应用之中药针剂多以原方之功效等标签说明，不胜枚举，兹以生脉散为例：配成针剂应具有增加冠状动脉流量；抑制大白鼠心肌细胞中ATP酶活性；对正常荷瘤动物的网状内皮系统具有明显的激活作用；促进细胞免疫；减轻内毒素对机体的毒性等。大量的实验证明，生脉针剂基本上保持了生脉散原有的益气养阴生津等功能。类似情况很多，诸如目前所常用的静脉给药针剂如参附针、清开灵、丹参针、双黄莲、穿琥宁等等基本上保持了原方(药)的四性之原貌。实际上，就成分而言，单味中药本身就是一个复方，而一个临床应用的针剂不论是单味还是复方制剂，都可以看作是一个保持了原方特性的新的中药，因而我们在临床应用中就应当采用中医药的理法方药等理论进行辨证施用。

3　病案举隅

例1：某男，59岁，住院号110137，因“胸痛反复发作1周，再发加重3h”于2008年9月11日18：30急诊入院。患者近1周来，常因劳累等因素诱发胸闷痛等不适，休息后可缓解，未重视，每次持续5～10min不等。约3h前，在田间劳作时再次发作前胸压榨样疼痛，伴出汗、黑噱、气短、乏力等，经休息胸痛不减，急呼120送人本院急诊科。测BP：60／40mmHg，经心电图检查考虑“急性心梗”，予0.9％N・S 250mL＋硝酸甘油10mg，0.9％N・s 250mL+多巴胺120mg(另开1个静脉通道)静滴，转本科救治。查T：36.5℃，R：22bpm，P：85bpm，BP：110／60mmHg，神志清，精神差，急性痛苦面容，双肺(一)，心界正常，HR：85bpm，律齐，心音欠有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。心电图显示：窦性心律，心率82bpm，Ⅱ、Ⅲ、avF、v7～9呈qR型，ST段斜形升高0.1～0.4mV，I、avR、avL、V1～5导联ST水平下移0.1～0.4mV，右胸导联无特殊。随机血糖6.8mmol／L。诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死，即予吸氧、持续心电监护、书面病危通知、吗啡5mg静推，倍他乐克25mg、卡托普利12.5mg、拜阿司匹林300mg口服，经家属签字同意后于21:30给0.9％N・s 100mL+尿激酶150万U静滴(半小时滴完)溶栓治疗，22:00滴完溶栓剂后，患者出现乏力、出汗、皮肤湿冷，意识模糊等阴阳暴脱症状，测血压80／50mmHg继而70／50mmHg，且HR：90bpm，律不齐，心音弱，心电监护示：窦性心律，偶见室早、交界性早搏、交界性逸搏，心率78bpm，即迅速停用硝酸甘油，加大多巴胺滴速(40滴／分)，症状无明显改善，综合病史及临床所见，考虑存在心阳心阴暴脱，遂再加以参附针20mL静推，共2次，并同时予5％G・s 250mL+生脉针30mL+门冬氨酸钾镁20mL维持静滴，病情渐好转，血压恢复至140／85mmHg，出汗停止，精神转好，HR：80bpm，心律齐，为窦性，心音有力，将多巴胺调至30mL／h泵入，血压稳定在100／70mmHg水平，予低分子肝素钙5000U皮下注射，继观病情。

例2：某男，8个月，住院号070766，以“阵咳发热4天加重伴腹泻3天”入院，经门诊治疗咳嗽减轻，但发热腹泻渐重，发育及营养差，脱水明显，血常规HB：80g／L，RBC：2.9×1012／L，大便常规示脂肪球(+)，即给补液抗感染、对症支持及双黄连等静滴。脱水纠正，咳嗽不显，但每于凌晨2点后开始发热渐呈高热。舌淡苔白纹淡神差，思酌“平旦阳气升”等《内经》理论，考虑“阴不敛阳”，遂给生脉针10mL静滴日1次，取其益气养阴生津之功，用后发热渐止，病愈出院。

4　结语

中医学的两个重要特点，一是整体观念，二是辨证论治。前者概括了中医诊病思维的宏观性，后者说明中医治疗的特异性，这乃是中医学的精髓。中药剂型之改革工作中既要继承中医用药的特点，又要现代化，使之既方便使用以致能救急投药，又能巩固和提高中药本身原有疗效，符合中医理、法、方、药的疗效预测要求，逐步应用现代化科学技术探索出中医用药的科学原理，这是医学界共同关心、亟待解决的问题。上述所举2个病案，正是充分应用中医药的理论指导临床治疗工作的有效例证。通过对上述问题的探讨，认为：辨证应用中药针剂不仅是可行的也是必需的，是完全有理论依据的。由于针剂具有药效迅速，给药方便准确等优点，加强中药针剂的研制开发和运用的研究，对于提高中医治疗的水平层次具有极其重要的意义。要彻底改变中药不能治急危重症或在急危重症的治疗中西医“一统天下”的局面，更好地促进中医药学的发展，充分体现中医学“热者寒之”“虚者补之”等治疗精华，笔者认为应该综合做好以下几方面的工作：一是充分应用祖国医学的理论指导，不断地利用现代化手段提高中药针剂的制剂水平，加快新品种的研制开发；二是改革现行的医学教育体制，逐步提高应用者的中医学理论水平；三是对每一个中药针剂的寒热温凉等四性应有一个药理学的定义。同时，中药针剂的使用说明应尽可能通俗化、形象化，便于推广应用，相信经过这些不懈的努力，一定会给中医药学的发展带来一个质的飞跃。

参考文献：

[1]赵新先，中药针剂[M]，深圳：海天出版社，1989：280。