基层医院十二指肠损伤诊治体会

[摘要] 目的 探讨基层医院对十二指肠损伤的诊断及治疗方法。方法 回顾性分析2002~2011年收治的13例十二指肠损伤患者的临床资料及诊治体会。结果 所有患者经开腹探查确诊，未发生十二指肠瘘，无一例死亡。结论 早期诊断、手术探查仔细不漏诊，采用正确处理与恰当的术式，是救治十二指肠损伤的关键，可以提高生存率，降低并发症的发生。

[关键词] 基层医院；十二指肠损伤；诊治；开腹探查

[中图分类号] R656.6[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0167-01

十二指肠损伤临床较为少见，占腹部损伤的3.7%～5.0%[1]。十二指肠损伤如治疗不当，漏诊可导致严重并发症，出现十二指肠瘘，引起一系列全身和局部病理生理功能紊乱，并发症严重，治疗难度大，死亡率较高，是普外科临床治疗上的一大难题，本文就回顾性分析13例外伤性十二指肠损伤患者的临床资料及诊治体会，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2002年1月～2011年12月笔者共收治十二指肠损伤患者13 例，其中，男10例，女3例，年龄21～58岁，平均年龄40岁。腹部钝性损伤（车祸撞击伤6例、高处坠落伤2例、重物撞击伤3例）11例，腹部刀刺伤2例。伴有肝脏损伤2例，伴结肠损伤1例，伴胃、空肠损伤6例。

1.2治疗方法

患者入院后，有手术探查指征患者均在气管插管全麻或硬膜外麻下行剖腹探查，术中探查确诊行十二指肠破裂修补术8例，十二指肠修补造瘘+胃空肠吻合术5例。术后持续胃肠减压3～5 d，禁食，应用广谱抗生素，应用生长抑素，深静脉肠外营养。

2 结果

所有病例经治疗痊愈出院，未发生十二指肠瘘，无一例死亡。

3讨论

3.1尽早明确诊断和及时处理是治疗的重点

十二指肠损伤病因多，以腹部钝性损伤多见；少数为医源性损伤，因为对解剖不清，操作粗糙，采取不当术式而导致损伤。腹部创伤时十二指肠闭合性损伤往往较难确诊，其在腹部闭合性损伤中仅占5%[2]。十二指肠损伤的临床表现无特异性腹痛，临床上体检、B超和CT均难作出早期诊断。十二指肠损伤的症状和体征常与损伤部位、损伤类型和有无合并伤有关。若合并有腹腔其他脏器损伤，则可表现为腹膜炎或内出血，且症状出现较早，表现为伤后全腹或右上腹剧烈疼痛、恶心呕吐和休克，腹痛迅速蔓延至全腹，呈持续性钝痛。体格检查：上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，肝浊音界缩小或消失；腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗可得到含胆汁的消化道液体。本组病例均经剖腹探查发现诊断，无一例术前确诊。

3.2 手术探查仔细，避免漏诊

由于十二指肠部分位于后腹膜，易被其他的脏器损伤所掩蔽，在手术过程中，应充分估计病情。上腹部多发伤时，严重的腹部创伤时探查要仔细，切勿遗忘对十二指肠的探查。腹腔内有胆性渗液或血性液未发现来源时要注意对十二指肠的探查。对有腹膜后血肿的患者要特别注意有无其他脏器的损伤，尽可能切开血肿探查，以防漏诊。剖腹探查时若不注意，十二指肠损伤易被忽略而遗漏，漏诊率可高达27%[3]。

3.3持续有效的胃十二指肠减压是降低发生十二指肠瘘的关键

十二指肠损伤不管是用那一种手术方式治疗修复，术后及时有效的十二指肠减压可以降低肠腔内的压力，避免因张力大而出现缝合口瘘，通过对消化液及损伤性渗出液的引流有利于炎症的消退，促进吻合口的愈合至关重要。可以通过鼻胃管或胃造瘘管或十二指肠造瘘管进行十二指肠减压。

3.4 术后尽早行肠外营养

采用有效的营养支持和抗感染治疗，生长抑素应用，促进损伤部位及吻合口的愈合，预防十二指肠漏的发生显的更为重要。

在经济发达的地方，交通事故及社会治安事件所致的腹部外伤有增加的趋势，基层医院接触十二指肠损伤的病例也有明显的增多，但十二指肠损伤患者的发病率并没有明显的增高。由于十二指肠解剖位置深，不容易受伤，部位深受伤后不易发现，一部分患者容易被漏诊或延误诊断，造成严重的并发症，发生十二指肠瘘。虽然目前对十二指肠瘘的诊治越来越深入，但对十二指肠瘘的治疗仍十分棘手，十二指肠瘘属于高位漏，高流量，引起一系列全身和局部病理生理紊乱，其死亡率高达25%~42%[4]。预防其发生显得更为重要。术前充分认识到外伤的复杂性，做好充分的术前准备，积极改善营养状态，探查细致，避免遗漏，手术操作轻柔，术式以修补、改道、减压创伤小的手术为主，术后广谱抗生素应用控制继发感染，早期加强营养支持，争取不出现十二指肠瘘及其他并发症，在基层医院治疗十二指肠损同样可获得良好的疗效。

[参考文献]

[1]魏秀红，张效贞，王爱华.十二指肠损伤的诊断与治疗[J]. 中国误诊学杂志，2006，6（3）：430-431.

[2]夏振龙. 十二指肠损伤的术式探讨[J]. 中国实用外科杂志，1987，（6）：329.

[3]黄志强. 外科手术学[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，2001：712.

[4]Chung MA，Wanebo HJ. Surgical management and treatment of gastric and duodenal fistulas[J]. Surg Clin North Am，1996，76：1 137.

（收稿日期：2012-02-29本文编辑：魏玉坡）