98例肝内胆管结石的外科治疗体会

[摘要] 目的 探讨肝内胆管结石的外科手术治疗方法及疗效。 方法 对2008年3月～2011年9月本院98例外科治疗的肝内胆管结石患者临床资料进行回顾分析。 结果 98例均采取外科手术治疗，无死亡病例，术后有并发症14例（14.3%），术后残石20例（20.4%）。 结论 外科治疗要合理选择手术方式，配合影像技术，解除梗阻，去除病因，尽可能降低残石率。

[关键词] 肝内胆管结石；外科治疗；残石率；分析

[中图分类号] R575[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0164-02

肝内胆管结石是胆管结石的一种，指肝总管、左右肝管汇合部及以上各分支胆管内的结石。肝内胆管结石一般为胆红素结石，常与肝外胆管结石并存，也可单独存在。术后并发症有多种，包括肝纤维化、萎缩、胆管炎症、狭窄、感染、肝外胆管结石等。其病程久，发作反复，残石率高，手术治疗有一定难度。合理选择手术方式，配合影像技术，解除梗阻，去除病因成为肝内胆管结石外科治疗的关键。本文总结分析了2008年3月～2011年9月本院98例外科治疗的肝内胆管结石临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年3月～2011年9月到本院外科治疗的肝内胆管结石患者98例，其中，男48例，女50例，年龄24～77岁，平均54岁。病程2个月～16年。有胆管炎病史者51例（52.0%），既往实施手术者50例（51.0%），其中2次手术者13例（13.3%），3次手术者6例（6.1%）。主要症状为发热42例（42.9%），黄疸22例（22.4%），右上腹疼痛88例（89.8%）。所有患者均经过CT、B超及其他影像技术确诊为肝内胆管结石，其中单纯右肝内胆管结石24例（24.5%），单纯左肝内胆管结石28例（28.6%），左右肝内胆管结石45例（45.9%），合并胆总管结石43例（43.9%），合并胆囊结石20例（20.4%），合并胆管狭窄36例（36.7%）。98例患者均经外科手术治疗。

1.2 手术方法

经手术探查，所有患者均有肝内胆管结石，合并肝外胆管结石60例（61.2%），合并胆道感染34例（34.7%），合并胆囊炎23例（23.5%）。根据结石分布、胆管是否狭窄以及合并症的不同，选择适当手术方式。肝叶（段）切除术+T管引流+术中胆道镜探查取石42例（42.9%），其中左肝外叶切除+T管引流24例（24.5%），左半肝切除+T管引流4例（4.1%），右肝后叶切除+T管引流8例（8.2%），右半肝切除+T管引流3例（3.1%），不规则左右肝部分切除+T管引流3例（3.1%）。胆总管切开取石+T管引流+术中胆道镜探查取石15例（15.3%），其中包括胆囊切除+T管引流+胆总管切开取石9例（9.2%）。胆总管切开取石+胆管空肠吻合术6例（6.1%）。

2 结果

98例肝内胆管结石患者手术后出现并发症14例（14.3%），其中胆道感染2例（2.0%），胆道出血2例（2.0%），切口感染3例（3.1%），胆漏2例（2.0%），肺部感染2例（2.0%），切口裂开3例（3.1%）。手术后发现残余结石21例（21.4%），经胆道镜取石治愈20例，剩余1例再次手术后均治愈。

3 讨论

肝内胆管结石的病理改变主要是感染和梗阻，除合并肝外胆管结石，还有其他的3种病理改变。一是肝内胆管狭窄，胆总管上段狭窄经常可见胆管的近端有扩张，而且扩张的胆管一般呈现圆筒状、纺锤体状、囊状或者哑铃状，其胆管内有色素性结石和胆泥充积；二是胆管炎，经常有慢性增生或者慢性肉芽肿性胆管炎，容易合并急性感染而导致急性化脓性胆管炎；三是肝胆管癌，因胆管长时间受到结石炎症和胆汁致癌物的刺激，因此易引发癌变。

肝内胆管结石是结石病中比较复杂的疾病，因为结石分布广泛复杂、位置深浅不定、常伴有胆管狭窄，因此术中残石率很高。在肝内胆管结石高发的地区，其发病率可占结石性胆道疾病的80%以上[1]，手术后的残石率更是高达30.4%[2]。因此诊断本病是一定要依靠影像学的检查结果，主要诊断方法有B超、CT、X线检查、胆道镜、胆道子母镜等。应用影像学技术可以明确结石的部位、范围，胆道狭窄的部位、程度、范围、胆管扩张的程度以及肝实质的病变等[3]，进一步提高外科治疗的准确率。术前还应进行肝功能检查，判断剩余肝组织的代偿作用能否实现，为了减少术后并发症还应实时控制胆道感染，预防胆管炎症。

本文所分析的98例患者残石率为21.4%，低于文献报告的30.4%，取得了较满意的成果。正是因为随着胆道内镜技术的广泛应用，肝内胆管结石经胆道镜取石，才能使残石率有所降低，并且手术简便、有效、安全、合理。术后21例残石患者经胆道镜取石，20例获得了康复，治愈率95.2%，证明纤维胆道镜的应用在外科治疗肝内胆管结石时有很重要的临床价值[4]，能有效降低残石发生，提高取石的效率。

肝内胆管结石的基本手术方法包括胆管切开取石、肝叶（段）切除、胆管空肠吻合等。肝叶（段）切除中需要注意三点：（1）肝切除面尽量不要远离胆管的狭窄处，如果不能实现，则应在切除病变的肝组织后在残余的胆管内直接取石，然后缝合此胆管。（2）肝组织切除面上的所有胆管必须都扎紧线，然后通过T管向肝总管导入0.9%NaCl溶液，检查肝切除面有无漏液，有漏液则处理，直到无漏液再用0.9%NaCl溶液冲洗肝切除面。（3）左半肝或左外叶切除时，可先切开胆总管，联合胆道镜技术取石。术前要防止低蛋白血症，纠正电解质紊乱，保护肝肾；术后要防止腹内感染，预防和控制胆漏发生[5-6]。

总之，外科治疗肝内胆管结石要联合现代影像学技术，明确结石分布及肝胆系统的病理改变，合理选择手术方式，解除梗阻，去除病因，尽可能降低残石率，避免再次手术。

[参考文献]

[1]黄志强．肝内胆管结石：治疗观念上的变迁[J]．中国普外基础与临床杂志，2000，7（2）：65．

[2]黄志强．手术后胆道残石的过去，现状与对策[J]．中国实用外科杂志，2000，20（9）：515-516．

[3]陆宁生．手术治疗肝内胆管结石38例临床分析[J]．吉林医学，2010，31（8）：1062-1063．

[4]华科俊，陆才德，吴胜东，等．肝叶（段）切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J]．现代实用医学，2008，20（4）：292-293．

[5]赵清涛，张利辉，崔忠.肝内胆管结石的外科治疗进展[J]. 临床误诊误治，2007，20（6）：59-61.

[6]国士刚.肝内胆管结石手术处理失误的常见原因（附一例报告）[J]. 临床误诊误治，2005，18（10）：736-737.

（收稿日期：2012-02-02本文编辑：魏玉坡）