危重病性多发性周围神经病和危重病性肌病7例临床分析

近年来，由于现代医学的进步和医疗条件的改善，特别是重症监护病房（ICU）的发展，为ICU中危重病患者提供了更好的条件来维持生命，使患者有更长的时间住在ICU，也使更多的脓毒（sepsis）和多脏器功能障碍综合征（MODS）得以生存，同时危重病性多发性神经病与肌病（critical illness polyneurop-athy and myopathy，CIPNM）患者也逐渐增多。危重病性多发性神经病与肌病是是继发于重症监护患者的一大类神经肌肉病变，多由于败血症、多脏器功能衰竭以及长时间机械通气等引起急性、轴索变性疾病，甚至可累及神经肌肉接头和肌肉，表现为肌肉萎缩和坏死。根据累及部位分为危重病性多发性周围神经病（Critical illness polynenropathy，CIP）与危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM）。由于ICU医师一般多注重心、肺、脑等病变的处理，很少关注患者的周围神经和肌肉情况，往往要等到患者长时间不能脱离呼吸机或意识恢复后，出现明显四肢无力和腱反射消失时才引起医生注意，因此神经肌肉并发症常被漏诊。现就院ICU2012年8月～2014年6月收治并诊断的7例危重病性多发性神经病与肌病进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 7例患者中男性3例，女性4例，年龄48～72岁，均患严重基础疾病：其中3例为重症急性胰腺炎，1例为胆囊切除术后合并重症肺炎，1例为糖尿病酮症酸中毒合并肺曲霉病，1例为腹腔感染、多脏器功能衰竭，1例为严重胸外伤。均在ICU病房治疗并行气管插管、呼吸机辅助呼吸，镇痛镇静治疗。病情平稳后其中5例脱机困难，7例均出现四肢无力，感觉异常或疼痛。

1.2临床表现 7例患者均出现肌肉无力，麻痹和萎缩，以远端肌肉无力为主，左右对称，进行性加重，严重者可累计呼吸肌，引起呼吸肌麻痹，咳嗽能力弱，呼吸困难，需要机械通气治疗或无法轻易脱离呼吸机。患者神志清楚时，体格检查发现肌张力降低，减反射减弱或消失。5例患者出现呼吸肌无力，7例患者出现四肢肌力下降。7例均有感觉异常：手套和袜套样的感觉障碍、肌萎缩、痛性感觉过敏以及足下垂等。腱反射明显减弱或引不出。

1.3肌电图表现7例患者第一次肌电图3例运动神经传导检查未引出复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP），4例波幅明显下降，传导速度稍减慢。感觉神经传导测定提示感觉电位的波幅明显下降，其中有5例同时合并肌病表现；7例均出现水电解质代谢紊乱，其中高钾血症1例，低钾血症3例，低钠血症2例，低钙血症3例；血糖紊乱5例；低蛋白血症7例。

2 结果

7例患者出现症状均使用神经营养剂，均使用广谱抗生素、胃肠内及肠外营养、呼吸机辅助呼吸，4例因感染性休克及肾功能衰竭行床旁持续血液净化治疗。后期予以积极进行理疗和功能康复。ICU住院时间20～42d。死亡3例，康复4例。

3 讨论

重症监护病房（ICU）在现代医学中发挥着非常重要的作用，神经肌肉病变却常被非神经专科的ICU医师忽略或漏诊。导致危重病性多发性神经病与肌病的危险因素有多器官功能衰竭、肌肉制动、高血糖、皮质激素和神经肌肉阻断剂。Bolton对使用呼吸机后并发系统性炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）患者进行观察分析，发现在ICU住院超过1周后CIM和CIP的患病率约为20%～50%，并且认为SIRS是导致CIPN的最主要因素以及CIM的可能病因[1]。

3.1发病机制 CIP及CIM的机制较为复杂，至今尚未完全清楚。根据相关资料及研究，目前认为SIRS导致的脓毒症及多脏器功能衰竭是CIP、CIM最常见原因。本组7例患者均存在严重感染及MODS，SIRS发生后可以导致细胞和体液免疫被激活，以及炎症前介质如白介素、肿瘤坏死因子、氧自由基以及前激肽酶等的激活释放，导致毛细血管通透性增加，引起低血压和组织缺血，造成神经和肌肉的坏死，引起神经轴突变性。也可能是这些因子或物质与黏附分子相互作用，使得血液中的血细胞和血小板与血管内皮细胞结合，导致血流缓慢以及微血栓形成；也有人认为与败血症发生时机体处于高分解代谢状态导致低白蛋血症和营养缺乏有关；因此，危重症神经及肌肉病变是脓毒血症及多器官功能衰竭病程中的一部分。另外血糖升高可能与CIP、CIM相关，本组5例患者存在高血糖情况。其机制可能与高血糖干扰导致神经元的代谢异常，造成轴索变性和神经纤维阶段性髓鞘脱失有关。一些研究认为激素和神经一肌肉阻滞剂的应用与危重症状态下的肌病密切相关，提出炎症反应所致微血管渗透性的增加将导致药物可直接作用于神经和肌肉组织，引起神经损伤和去神经性肌萎缩，同时激活肌细胞内特殊的蛋白水解机制导致肌丝丧失或吞噬作用增强，引发肌病[2，3]。

3.2诊断与鉴别诊断 CIP和CIM的早期诊断非常重要，早期治疗有利于预后。但目前尚没有统一的诊断标准。大多数患者在意识清醒时被发现已经较晚，所以对严重感染、多脏器功能衰竭、呼吸机辅助无法脱机的患者应提高警惕，当危重病患者出现不能以原发病解释的四肢弛缓性瘫痪时，应考虑是否有CIP或CIM的可能。当临床怀疑并发神经肌肉病变时应尽早行电生理或神经肌肉的病理检查。CIP和CIM需与吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、肉毒杆菌中毒、血卟啉病以及低钾、低磷性肌无力相鉴别。吉兰-巴雷综合征是一种脱髓鞘病变，肌电图检查显示神经传导速度减慢而动作波幅正常，而且脑脊液检查出现蛋白细胞分离现象。血卟啉病以及低钾、低磷血症等引起肌无力在电解质纠正后症状很快缓解。重症肌无力、肉毒杆菌中毒均为神经肌肉接头传递功能障碍，根据病史及肌电图易于鉴别。

3.3治疗和预后 对已经发生的危重病性多发性神经病与肌病尚没有有效治疗措施，早期主要以预防为主，防止导致CIPNM危险因素发生，如：多器官功能衰竭、肌肉制动、高血糖、皮质激素和神经肌肉阻断剂等。所以治疗时积极控制感染、合理使用抗生素、设置适当的呼吸机参数、强化胰岛素治疗、避免过度镇静及神经阻滞剂使用、最大可能维护脏器功能。若发生后主要以物理治疗及康复锻炼为主，从被动活动到主动活动，从小运动量练习到大运动量练习，以防止肌肉萎缩、关节挛缩，锻炼患者呼吸肌尤为重要，可使患者早期脱离呼吸机，避免肺不张，从而减少ICU住院时间。CIPNM的预后与原发疾病的严重程度及患者年龄有关。但CIPNM的病程存在自限性，恢复时程由数月到1年不等，仅有小部分患者可完全恢复，大部分均遗留不同程度的神经系统后遗症。

综上所述，危重病性多发性神经病与肌病在ICU有着较高的发病率，尤其是脓毒症、多脏器功能衰竭的患者，而其早期诊断存在困难，应观注导致危重病性多发性神经病与肌病的危险因素。临床上对于高危患者应重视神经系统的检查，及时发现病情变化，对于怀疑CIPNM的患者应当完善神经电生理学检查。避免使用肌松剂、过度镇静、制动、高血糖等可最大限度减少危重病性多发性神经病与肌病的发病率。

参考文献：

[1]Bohon CF.Neuromuscular manifestations of critical illness [J].Muscle Nerve，2005.32（2）： 140-163.

[2]Geller TJ，Kaiboriboon K，Fenton GA.et a1.Vecuronium-as-sociated axonal motor neuropathy：a variant of critical illness polyneuropathy？[J]Neuremuscul Diserd，200l，11（6）：579-582.

[3]Oliver F，Bainer HAF，Ernst H，et a1.Understanding Critical Illness Myopathy：Approaching the Pathomechanism[J].Nutr，2005，135：1813S-1817S.