心血管危重病

马里兰急诊医学必知

2013年美国心脏病基金会学院（ACCF）和美国心脏病协会（AHA）ST段升高心肌梗死（STEMI）治疗指南

1区域性体制和早期经皮冠状动脉介入治疗

院前急救人员在现场第一时间内对怀疑STEMI的患者做12导联心电图；在症状出现后12 h内对所有STEMI患者进行再灌注治疗；在有经验操作者时尽快进行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；EMS要在从到现场到PCI设备90 min内将患者直接送到有PCI能力的医院； 如果一个STEMI患者就诊于或送到一个不能做PCI的医院，要迅速地在从第一时间接触到PCI设备120 min内将患者转运到能做PCI医院； 在没有禁忌证情况下，对于在不能做PCI医院或由于不可避免的延误不能在120 min内将STEMI患者转到有PCI能力的医院，要进行溶栓治疗；如果溶栓治疗作为首选再灌注手段，要在患者到达医院30 min内开始；在12～24 h内，如STEMI患者有临床和/或EKG持续缺血表现，也可以进行再灌注治疗。PCI也是首选的；对于合并有心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者，不论从发病所耽误的时间有多长，都要进行早期PCI。

2 常规药物治疗

（1）阿司匹林：做早期PCI前给予162～325 mg阿司匹林；PCI后要一直用阿司匹林。（2）P2Y12受体抑制剂：尽快或在对STEMI患者进行早期PCI时给予负荷量的P2Y12受体抑制剂，包括氯吡格雷600 mg或普拉格雷60 mg或替卡格雷180 mg；对通过PCI接受支架（裸金属或药物涂层）治疗的STEMI患者，要用一年的P2Y12受体抑制剂，其维持剂量为氯吡格雷75 mg每天一次或普拉格雷10 mg每天一次或替卡格雷90 mg每天两次。（3）抗凝剂：对接受PCI的STEMI患者，建议应用如下的抗凝方案：普通肝素，要考虑到GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的应用；或比伐卢丁（不管患者在此前用过或没用过普通肝素）。（4）β受体阻滞剂：STEMI的患者只要没有下列情况都要在24 h内得到β受体阻滞剂：心衰体征，低心输出量，增加心源性休克的可能性，或其他应用β受体阻滞剂的禁忌证（PR间期超过0.24 s，2或3度传导阻滞，哮喘发作，或反应性呼吸道疾病）。对没有禁忌证但血压高或有持续性缺血的STEMI患者，在就诊时可以考虑静脉给β受体阻滞剂。（5）血管紧张素转换酶抑制剂：前壁心梗、心衰、心搏指数低于0.40的STEMI患者在24 h内要给予血管紧张素转换酶抑制剂，除非有禁忌证。如果STEMI患者有以上指征，但不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂时，可用血管紧张素受体阻滞剂。（6）醛固酮拮抗剂：对于已经在用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，心搏指数等于或低于0.40，并有心衰的表现或糖尿病的STEMI患者，要用醛固酮拮抗剂。（7）高强度的他汀类药物：只要没有禁忌证，高强度的他汀类药物应用于所有STEMI患者。

参考文献： American College of Emergency Physicians； Society for Cardiovascular Angiography and Interventions， O'Gara PT， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： executive summary： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. J Am Coll Cardiol， 2013， 61（4）： 485-510.

心源性休克

Amal Mattu

心源性休克 最常见于大面积（超过40%）的心肌梗死；但同时还要考虑机械性、瓣膜、心律紊乱和感染性原因：肌和索条肌功能失调、心脏游离壁或室间隔缺陷、任何瓣膜功能不全、心肌心包炎、心内膜炎、压力诱导（Takotsubo）心肌病、晚期心肌病和心包填塞。发病率占ST段抬高心肌梗死患者的5%～10%和非ST段抬高心肌梗死的2.5%～5%；病死率约50%。紧急冠状动脉再通是首选的治疗手段（需要治疗的病例数-NNT为8），择期再通和升压药在内的治疗方法都是次要的。早期主动脉内气囊反搏的应用是相当关键的。报道显示，对包括升压药、强心药、主动脉内气囊反搏等传统治疗方法无效的患者，诱发性低温会改善预后。只有几个治疗方法能够改善预后，包括早期使用主动脉内气囊反搏、支架、G2B3A抑制剂。通常建议不要使用氯吡格雷，因为很多这样的患者都需要冠状动脉搭桥术。早期使用机械通气有助于减轻呼吸负荷和改善氧和、年龄并不是积极治疗的禁忌证。

冠状动脉造影在院外心搏骤停（OHCA）中的应用Semhar Tewelde

急性冠状动脉血栓形成性阻塞是心搏骤停最长见的诱发因素。冠状动脉造影能使自主循环恢复（ROSC）后患者很快清醒，但是紧急冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入能否改善ROSC后意识没有恢复患者的预后还不清楚。这个临床研究结果可以归纳为如下几点：多数OHCA复苏后神志不清并没有明显心源性原因的患者，可发现有冠心病和急性或新近发生的冠状动脉病变；多数有ST段抬高和相当比例ROSC后有心电图变化的患者可发现有冠心病和急性或新近发生的冠状动脉病变；紧急冠状动脉造影和成功的紧急PCI与改善OHCA后住院生存率有独立的关系。

参考文献：Zanuttini D， Armellini I， Nucifora G， et al. Impact of of emergency coronary angiography on in-hospital outcome of unconscious survivors after out-of-hospital cardiac arrest original[J]. J Am Coll Cardiol， 2012，110（12）： 1723-1728

左心室肥厚与ST升高心肌梗死（STEMI）

Semhar Tewelde

根据 ST段变化诊断左心室肥厚（LVH）患者患急性冠脉综合征时，往往产生假阳性 。本研究分析了ACTIVATE-SF数据库，记录了从2个医疗中心（411例）的急诊科就诊的全部STEMI患者：在前壁ST段抬高患者中应用ST段与R-S波高度比值大于25%作为STEMI的诊断标准可明显提高阳性血管造影的特异性（真阳性）。虽然这条规则还需要在更大的人群中做进一步的研究，但它会强化现有的诊断标准，以确定哪些需要经皮冠状动脉介入治疗的心电图有LVH变化的患者。

参考文献：Armstrong EJ， Kulkarni AR， Bhave PD， et al. Electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction in patients with left ventricular hypertrophy[J]. Am J Cardiol， 2012，110 （7）： 977-983.

2012年纠正华法令过量的指南

Ellen Lemkin

INR可能会受到几方面因素的影响：约400个药物与华法令有相互反应、食物、饮酒、疾病状态 。没有出血，INR轻度增高（3～5）：a. 自发性出血不常见；b. 许多患者只要停药1～2 d就可以了；c. 有下列几个危险疾病状态的要考虑静脉或口服维生素K 2.5 mg： i.年纪大； ii.活动期的恶性肿瘤； iii. 心衰。没有出血，INR明显增高（超过5）：a. 自发性出血的危险因子高到21.8；b. 可以静脉或口服维生素K5 mg； c. 任何时候都不要皮内注射维生素K。 轻度出血，INR升高：a. 停用华法令； b. 静脉或口服维生素K 5 mg。大出血，INR升高：a. 缓慢静脉注射维生素K 10 mg，出现过敏性反应的比例很小（3人/1万人）；b. 新鲜冰冻血浆（FFP）： 剂量：10～15 ml/kg； 不需要太长的时间准备。

参考文献： Garcia DA， Crowther MA. Reversal of warfarin， case-based practice recommendations[J]. Circulation， 2012， 125（23）： 2944-2947.

血管加压剂与心搏骤停：2012年的新认识？

Bryan Hayes

一个最新发表的文章对目前有关血管加压剂在心搏骤停中应用的53篇文章进行了评估，作者目的是确定在这一患者群体中血管加压剂是否能够改善预后，以下是他们的结论。与对照剂比较，肾上腺素可改善短期生存率，但对长期生存率并无影响；与肾上腺素比较，垂体后叶素在心搏骤停复苏中做为首选血管加压剂有类似的效应；与标准剂量肾上腺素比较，高剂量肾上腺素在心搏骤停复苏中可改善短期生存率，但对长期生存率并无影响；与肾上腺素比较，目前还没有能够改善长期预后的替代药物。虽然这些结论并不支持血管加压剂在心搏骤停中的应用，但我们不应该放弃这些治疗方法，因为这些临床研究中有很多都是对心搏骤停后综合征、治疗性低温方案和早期心脏插管广泛认识和应用前完成的。

参考文献： Larabee TM， Liu KY， Campbell JA， et al. Vasopressors in cardiac arrest： a systematic review[J]. Resuscitation，2012，83（8）：932-939.

Sgarbossa 标准（左束枝传导阻滞诊断急性心梗）

Dan Lemkin

Sgarbossa等首先在GUSTO临床研究中确定了那些有心梗和左束枝传导阻滞（LBBB）的患者，他们的心电图和具有慢性冠心病和LBBB患者的心电图进行了比较。LBBB三个诊断标准为：QRS>125 ms；V1导联呈QS或rS；R波高峰时间超过60 ms并且在I、V5、V6导联没有q波。在确定诊断有LBBB心电图表现的急性心肌梗死标准后，将此标准在具有LBBB的心绞痛患者中进行了临床实践。Sgarbossa标准由此产生，即三个相互独立的通过LBBB特征来诊断急性心肌梗死：a. 在如何导联里，同向ST段抬高超过1 mm（比值比最高，即最特异）；b. V1-V3 ST段降低超过1 mm；多导联相反方向的ST抬高或降低超过5 mm （比值比最低，相关性较低）。

参考文献：Sgarbossa EB， Pinski SL， Barbagelata A， et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 （global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries） Investigators[J]. N Engl J Med，1996，334（8）： 481-487.

Nishant Pandey 翻译 肖锋（Xiao Feng）审校

问题：用超声测量下腔静脉直径（dIVC）的检测方法来监测血容量不是很流行。为什么dIVC反映血容量的状况比其他基于动脉系统的参数（如BP和心率）更好？

答案：尚未发现dIVC受到血容量损失引起的机体代偿性血管收缩反应的影响，因此，它比基于动脉系统的其他参数可以更好地反映容量状况 （JEM， ePub， Onlie 4/19/13）。

问题：急诊冠状动脉球囊血管成形术时，什么情况需要紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）？

答案：以前大概有6%～10%的病例需要急诊冠状动脉搭桥，现在已成为一个罕见的治疗手段。研究表明，现在冠脉搭桥术发生率为0.1%～0.4% （NEJM， 4/18/13， p. 1498）。

问题：为什么鉴别单形性和多形性室性心动过速心律失常在判断心律失常病因时是重要的？

答案：单形性室速患者通常有结构性心脏疾病，而典型的多形性室速患者通常有电解质紊乱、药物作用、缺血、或一种遗传性心脏传导异常（Mayo Clin Proc， Vol 83，p. 1392）。

问题：全国心肺复苏数据库（NRCPR）是美国最大的有关医院内心跳骤停的数据库。它的资料证明出院生存率是多少？

答案：NRCPR发表的出院存活率只有18% （Am J EM， ePub， Online 3/28/13）。

问题：要提醒有阵发性房颤病史的患者避免用咖啡因吗？

答案：有大量的科学证据表明，适量饮用咖啡和茶不会引起房颤甚至可能降低其发生率 （Mayo Clin Proc， 4/13， p. 394）。

问题：主动脉夹层动脉瘤涉及三层主动脉壁中任何一层损伤（内膜、中层和外膜），导致内膜撕裂，血液进入内膜和外膜之间，大多数内膜撕裂发生在哪里？

答案：大多数内膜撕裂发生在升主动脉 （Mayo Clin Proc， Vol. 84， p. 912）。

问题：虽然可卡因相关的心肌梗死通常发生在使用可卡因后不久，也有一些研究报告MI在几天后才发生，为什么？

答案：这些迟发的MI可能由可卡因代谢物引起，它们在循环中可持续长达24 h，可能会造成延迟或复发的冠状血管收缩 （Circulation， Vol. 117， p. 1897）。

问题：新的高级心血管生命支持指南推荐使用量化波形二氧化碳监测的两个目的是什么？

答案：气管插管和胸外按压的位置和有效性的确认及监测 （JEM， epub， Online 2/1/13）。

问题：哪一个心电图导联在诊断右室梗死最敏感和特异？

答案：胸前导联的右室V4R对右室梗死最敏感最和特异 （Mayo Clin Proc， Vol. 85， p. e52）。

问题：当STEMI患者接受PCI时，推荐裸金属支架超过药物洗脱支架的时机是什么？

答案：出血风险高，无法耐受双重抗血小板治疗1年，或预计第二年要进行侵入性或外科手术治疗的患者应使用金属裸支架 （Circulation， epub， Online 12/17/12）。

问题：在非ST段抬高急性冠脉综合征 （ACS）中，斑块破裂后血栓形成通常为部分闭塞，那么缺血和梗死是如何发生的？

答案：虽然非ST段抬高ACS血栓通常只是部分闭塞，但可能会导致由微血栓形成而造成的远端间歇性心肌缺血或微血管栓塞 （JEM， Vol. 36， p. 162）。

问题：在急性心肌梗死的心电图可以看出超急期T波变化，冠状动脉闭塞后多久可以出现超急性T波改变？

答案：最早在冠状动脉闭塞30 min后可以出现超急期T波改变 （JEM， ePub， 11/18/09）。