儿童塑型性支气管炎3例护理体会

【前言】儿童塑型性支气管炎3例护理体会由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。入院后立即给予美罗培南抗感染，气管插管、呼吸机辅助通气血氧饱和度仍维持在80-85%之间，并行雾化吸入、排痰止喘等对症治疗。为排除支气管异物行肺CT+支气管三维重建（图2），结果示：右肺实变伴积液。因无异物吸入史，考虑肺部炎症的可能性较大，加之患儿呼吸衰竭严...

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0244-02

塑型性支气管炎（plastic bronchitis or bronchial cast）是指气管内生性异物局部或广泛性阻塞支气管，导致部分或全部肺通气功能障碍的一种临床病理异常的综合症状疾病。因其内生性异物取出后呈支气管塑型而命名。此病是一种十分罕见疾病，此病发病急，病情变化快，病死率高，对临床治疗和护理都是一个严峻的考验。我科于2010年3月至2012年9月共收治儿童儿童塑型性支气管炎3例，除第1例遗留轻度脑缺氧后遗症外，其余2例均完全康复出院。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例中男2例，女1例，年龄2-4岁。入院后均行支气管镜检查并取出内生性塑型性异物，行病理组织学切片而确诊。

典型病例：患儿男，4岁，因发热、咳嗽3天，伴呼吸困难5小时入院。3天前患儿无明显诱因出现发热，体温38.5℃，伴咳嗽，呈阵发性干咳，夜间明显。5小时前突然出现呼吸困难，口唇及面色紫绀，精神萎靡至昏迷，当地医院拍胸片示：右肺不张（图1），怀疑支气管异物，急诊转入我科。查体：T 39.4℃，P 166次/分，R 65次/分，Bp 111/88mmHg，血氧饱和度 80%左右，鼻翼扇动，吸气三凹征（+），WBC26.92×109，中性粒细胞百分比87.6%。入院诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、肺不张（右侧）、脓毒血症、不排除支气管异物。

入院后立即给予美罗培南抗感染，气管插管、呼吸机辅助通气血氧饱和度仍维持在80-85%之间，并行雾化吸入、排痰止喘等对症治疗。为排除支气管异物行肺CT+支气管三维重建（图2），结果示：右肺实变伴积液。因无异物吸入史，考虑肺部炎症的可能性较大，加之患儿呼吸衰竭严重，不宜行全麻下支气管镜检查，继续给予保守治疗。之后数天，患儿病情渐加重，呈驰张热，并发消化道、泌尿道出血，心率及血压下降，出现肝肾功能异常等多器官衰竭的征象。入院后第5天多次出现心跳骤停，血氧饱和度一度下降至40-75%，之间，复苏后行气管切开术。在征得家长的意见后，在全麻下行纤维支气管镜检查，逐见右主支气管开口处有淡黄色胶冻状物阻塞，吸引器吸之不易活动。用活检钳取之，取出多块痰液栓，术后拼凑形状如支气管树状。病理示：痰栓，由黏液蛋白和纤维素构成，有嗜酸性和中性细胞浸润，细菌培养：泛耐药-鲍曼不动杆菌。术后血氧饱和度当即恢复为90%，之后经对症治疗，患儿病情迅速好转入院后第9天，患儿自主呼吸好，成功撤机。入院第12天复查胸片示右肺通气良好，肺内炎症明显吸收，入院第14天患儿遗留轻度脑缺氧后遗症出院。

1.2 临床特点 3例均以发热、咳嗽起病，3日内即出现严重的呼吸道梗阻症状，伴有呼吸功能衰竭和顽固的低氧血症。其中高热和呼吸功能衰竭是与呼吸道异物鉴别的要点。入院后入院后立即给予大剂量抗感染治疗，气管插管、呼吸机辅助通气，并行雾化吸入、排痰止喘、拍背、引流等对症治疗。最有效的治疗手段是支气管镜检查，取出内生性异物。

2 护理

2.1 此类患儿以呼吸道梗阻和呼吸功能衰竭为主要临床表现，护理的要点是维持呼吸道的通畅。

2.1.1 心理护理 此病发病急遽，病情变化快而凶险，家长难以理解和承受，认为医护人员治疗不利耽误了病情。护理人员应向家长说明该病的危重程度和病死率超过50%的事实[1]，争取家长的积极配合和同意采取果断而有效的治疗措施。儿童塑型性支气管炎大多没有明确的误吸史，且气管内异物属于内生性，在呼吸功能衰竭的情况下及早气管切开和支气管镜或纤维支气管镜检查取出异物是早期诊断和有效治疗的唯一手段。本组的第1例家长多次为是否做气管切开和行支气管镜检查而犹豫不决，导致治疗延误遗留轻度脑缺氧后遗症。

2.1.2 呼吸道护理 早期可行气管插管、呼吸机辅助通气、雾化吸入等治疗。注意气管插管后气囊的压力，

2.1.3 血氧饱和度监测 血氧饱和度的监测是了解病情变化的主要依据。正常儿童长期低于95%就需要吸氧治疗，低于90%就需要气管插管或气管切开，长期低于80%且高流量吸氧不见好者，应考虑支气管镜检查，排除异物或内生性异物。

支气管镜检查术后监护，不但要监测脉搏和血氧饱和度变化，而且要观察其他疾病体征，如是否有咳嗽、哮喘或皮下气肿等。同时观察血氧饱和度的平均值是否比术前有明显提高或下降，及时将数据汇报给主治医师，为下一步治疗提供参考。

2.1.4 气管插管、气管切开护理和支气管镜检查围手术期护理 本组3例患儿中2例行气管切开术，1例行气管插管。3例患儿共行支气管镜检查6次，其中1例行1次硬性支气管镜检查，2次纤维支气管镜检查。我们认为对于病情迁延，需要戴气管插管3～5天以上的患儿应尽早行气管切开术。以免长期插管，造成插管内干痂堆积和局部瘢痕形成导致气管狭窄的后遗症。

2.1.5 整体护理 镇静安眠、尽量减少耗氧量，鼻饲流质、支持疗法等。观察尿量和是否有出血倾向，

3 讨论

塑型性支气管炎（plastic bronchitis or bronchial cast）是指气管内生性异物局部或广泛性阻塞支气管，导致部分或全部肺通气功能障碍的一种临床病理异常的综合症状疾病[2]。因其内生性异物取出后呈支气管塑型而命名[1.2]。此病是一种十分罕见疾病，是儿科危重症之一，该病病情凶险，发展快，病死率超过50%，多误诊为大叶性肺炎[1]。由于气管内滋生内生性异物，局部或广泛性堵塞支气管，常导致肺部分或全部通气功能障碍，药物治疗效果欠佳，尤其是呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度仍居低不升者应考虑此病 。

本病临床诊断依据主要有：1.肺内炎症的表现：发热，咳嗽，偶有咳痰或吸痰时见有白色或黄白色碎片或条索样物。2.呼吸道梗阻表现：三凹征、反常呼吸运动及鼻翼凤样呼吸。3.无明显异物吸入史，但有类似外源性呼吸道异物的表现，4.严重缺氧表现：口唇发绀，血氧饱和度下降到80%以下，在吸氧状态下最低血氧饱和度维持在70%-80%之间。通常短时间出现较严重的通气功能障碍，顽固性低氧血症，病情恶化迅速。 5.并发胸腔积液者多见。6.肺CT及支气管三维重建：可清晰显示气管及支气管腔有无阻塞，全阻塞、还是局部阻塞。此项检查是与支气管异物、大叶性肺炎鉴别的要点。支气管异物为局部支气管阻塞，往往不伴肺内严重的炎症。而大叶性肺炎有严重的肺间质性炎症，气管或支气管则较通畅。两者兼而有之，且有迅速而严重低氧血症者，应考虑此病。

早期行支气管镜或纤维支气管镜下内生性异物取出术是本病唯一有效的治疗方法，仅靠呼吸机辅助通气无法纠正低氧血症，最终难免发生多脏器功能衰竭。但手术的时机往往令临床医生难以把握 ，在病情尚稳时家长难以接受，而病情危笃时医生不愿履险。而我们的经验是，先行气管切开，在气管套管内行纤维支气管镜检查既安全又方便。

需要特别指出的是塑型性支气管炎患儿常因疑似支气管异物就诊于耳鼻咽喉科。在影像医学发达的今天，肺CT+支气管三维重建应作为诊断支气管异物的金标准，只要是有支气管腔的阻塞，无论是异物，还是脓液痰栓 ，都可行纤维支气管镜检查，排除疾患。

参考文献：

[1] Seear M，Hui H，Magee F，et al.Bronchial cast in children：A proposed classification based on nine cases and a review of the literature.Am J Respir Crit Care Med，1997，155（1）：364-370.

[2] Quansney MW，Orman K，Thompson J， et al.Plastic bronchitis occurring late after the Fontan procedure： Teratmant with aerosolized urokinase .Crit Care Med ， 2000，28（6）：2107-2110.

[3] 曾其毅，刘大波，罗仁忠，等.儿童塑型性支气管炎的诊断与治疗[M]. 中国实用儿科杂志，2004，19（2）：81-83.