高血压中医病理机制及肝火相关理论探析
时间：2022-07-10 04:47:05
【摘要】目前，多数观点认为高血压病因有内、外两个方面，病机为脏腑阴阳平衡失调，主要为肝肾阴阳平衡失调，病理因素主要为风、火、痰、瘀、虚，病位以肝肾为主，涉及脾、心。但从血流动力学角度，血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力。中医学方面分而言之，与脉中气血、脉之张弛、脉外卫气相关，三者有机维系着血压的动态稳定。高血压的临床症状规律和肝脉循行部位及肝的生理机能特点，确定了肝在高血压中医学相关病证中的主导地位。因此，肝火是其中主要的病理因素。但脏腑相使，气血相关，升降相因，在临床中既要把握肝为主导，亦不能止于肝，当辨证论治，三因制宜，谨守病机，各司其属。
高血压病是最常见的心血管疾病之一，是引起脑卒中、冠心病和肾功能损伤等疾病的重要危险因素。关于高血压的发病机制，目前，现代医学还没有一个完整统一的认识[1]。高血压是现代医学病名，有学者[2]通过收集公开发表的71位中医专家的90篇高血压诊疗经验文献进行频数统计，认为高血压病属于中医“眩晕”“头痛”的范畴，病因有内因和外因两个方面；病机为脏腑阴阳平衡失调；主要为肝肾阴阳平衡失调；病理因素主要为风、火、痰、瘀、虚；病位以肝肾为主，涉及脾、心。有研究机构[3]调查了1239例高血压患者发现：其中患有头部症状的为1082例，占87.33%，常见症状为眩晕、头痛，显示了高血压症状以人体上部为主的规律。《灵枢・经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅”[4]，肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主动、主升、主上。正如《素问・至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，高血压的临床症状规律和肝脉循行部位及肝的生理机能特点，确定了肝在“眩晕”中的主导地位。而《尚书・洪范》云：“火曰炎上”，头面清空，乃火邪易达之地。因此，肝火是高血压主要病理因素，笔者不揣浅陋，勉力阐述如下，求证于同道。
1病理机制的中医探析
虽然现代医学对于高血压的发病机制仍没有统一的认识，但从血流动力学角度，血压的高低主要取决于心输出量和体循环周围血管阻力，中医学方面分而言之，主要与脉中气血、脉之张弛、脉外卫气相关，三者有机维系着血压的动态稳定。
1.1脉中气血《素问・脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也”，《灵枢・营卫生会》曰：“营在脉中”[4]，说明脉中运行的是气血。脉道以通，血气乃行，环周不休，脉中气血的盈亏、运行对血压有着重要的影响。肝藏血，《素问・五藏生成》曰：“人卧血归于肝”，王冰注解说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”肝在调节脉中血容量方面有着重要作用。气为血之帅，气行则血行，肝主疏泄，调畅气机，正如《血证论・脏腑病机论》说：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝藏泄有度，则气血运行有常，血压处于动态平衡，否则可造成血压的波动。
1.2脉之张弛《灵枢・决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”[4]，脉是气血运行的通道，脉管富有弹性并通畅无阻，是气血正常运行的基础。脉管的弹性正常，则舒缩有度，否则舒缩异常可造成血压的波动。《素问・痿论》说：“心主身之血脉”，虽然，脉之张弛与心阴心阳的调节密切相关，但亦与肝有关，如《素问・灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，肝具将军刚直之性，尚存谋虑，正如《素问・五运行大论》言：“在体为筋，在气为柔，在藏为肝”，肝乃刚柔具备，肝属木，《尚书・洪范》曰：“木曰曲直”，能曲能直，说明其具有调节刚柔曲直之能。肝在体合筋，主身之筋膜，虽筋、脉在《内经》中是两个不同的概念，但如《素问・生气通天论》曰：“筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从”，筋脉常并论，两者密切相关。《类经・疾病类・痿证》曰：“凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必繁”，筋膜和脉、血气有着密切的联系，肝的调节刚柔曲直的机能作用于筋膜后亦可一定程度上调节脉络、血气，从而维持血压稳态。而陈潮祖认为脉管的膜是筋膜的组成部分，赵永华等则认为筋主脉络舒缩，认为原发性高血压中医病理机制主要是肝主筋的功能失调。《素问・痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛。”若肝火盛，则筋膜干而筋挛，影响及脉络张弛、气血分布，则血压波动。
1.3脉外卫气《灵枢・营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外”[4]，脉外作用的重要元素，是卫气。《灵枢・口问》云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴”[4]，而卫气行于阳则寤，行于阴则寐，人卧则血归于肝，卫气运行影响血液分布参与调节血压。如《灵枢・卫气》所言：“其浮气之不循经者，为卫气。其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端”[4]，营卫是相互灌渗，卫中有营，营中有卫，营卫相随；《灵枢・胀论》曰：“卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有顺逆，阴阳相随”[4]指出卫气运行有顺逆不同；正如《灵枢・胀论》曰：“其脉大坚以涩者，胀也。……营气循脉，卫气逆为脉胀。”[4]卫气运行失常则脉胀，脉的形态、弹性、通利程度随之而变，从而直接影响血压。
2流行特点的中医机理
有关流行病学的文献显示：我国高血压流行的一般规律：高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；钠盐和饱和脂肪酸摄入越高，平均血压水平和高血压患病率也越高；长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加；少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高，过量饮酒则使血压明显升高。这些客观现象，也是通过上述途径影响血压，其中的病理因素多涉及肝火。
2.1年龄相关机理生命是一个生长壮老已的过程，一般在壮年时高血压患病率比较低，此后随年龄增长而升高，这其中跟人体脏腑机能开始衰弱不无关系，《灵枢・天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”[4]，接下来其它脏腑机能亦逐渐衰退，而肝在这个环节中占有重要作用。女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高。《素问・上古天真论》曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，通常女子在四十九岁左右进入更年期，此时以肝为主的脏腑功能急剧减弱，调节气血、主筋膜的功能衰退，故而高血压患病率迅速升高。而男性方面，《素问・上古天真论》曰：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”，男性肝机能明显衰退相对女性晚些年，故而女性更年期后高血压患病率甚至高于男性。《兰室秘藏》曰：“喜怒不节，起居不时，有所劳倦，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土。”过怒伤肝，肝为罢极之本，劳倦所损之气，肝亦首当其冲；气衰则火旺，能乘脾土者，肝火也。因此，在肝气虚衰等机能减退影响血压的过程中，多存在肝火的病理特点。
2.2地域相关机理中医学讲究因地制宜。南北异域，北寒而南暖，如《素问・调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”，寒则脉中气血运行涩滞。而《素问・举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷”，寒则脉管屈曲拘急，亦影响血气流通。南北差异主要是寒、温影响血脉所致，然而南北人腠理疏密有别，在维持正常体温时均有赖于卫气的温分肉、肥腠理、司开合作用，故而此差异亦不能完全脱离卫气的影响。
2.3食盐相关机理食盐，味咸，属水，入肾，《素问・宣明五气》曰：“咸走血，血病无多食盐”，《素问・五藏生成》曰：“多食咸，则脉凝泣而变色”，多食盐则脉凝泣而影响血压；如《本草新编》曰：“食盐有益于肾水者，以水经火化也。火亦无形，故能入于无形之中。然多食则过助火也。”食盐以水经火化而得，阴中有阳，《雷公炮制药性解》认为：“食盐之咸，本归肾腑，肺即其母，肝即其子也，故并入之。同时盐入血，肝主藏血，过食食盐日久，走血生热，肝久受藏血之热影响，易致肝经气火上逆。”过食入血久而蕴热，肝久藏蕴热，则气火上逆，眩晕、头痛作矣。因此，钠盐摄入过高，作用于脉中气血、脉之利涩而影响血压，致使平均血压水平和高血压患病率升高。而其中肝火是主要的病理特点，肖荣伟研究发现过食食盐的盐敏感性高血压患者证型集中于肝火上炎证及痰湿中阻证。
2.4情绪相关机理《素问・阴阳应象大论》曰：“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形”。正常的情志由五藏之气化生，同时五藏之气又受到情志的影响，若能和喜怒、畅情志，则不会影响五藏功能，若情志过度则不然。暴怒则肝气厥逆上行，血脉随之壅满，影响血压，甚则如《素问・生气通天论》言：“大怒则形气厥，而血菀于上，使人薄厥。”可发生薄厥等危重病证。其中跟肝火关系极为密切，如叶天士说：“肝者，将军之官，相火内寄，得真水以涵濡。盖因情志不和则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭。斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈。”不止情志，乃致谋虑过度等精神活动亦可引发肝火，攻冲头目，发为高血压眩晕、头痛等病证。
2.5饮酒相关机理《灵枢・论勇》曰：“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其气悍”[4]，由水谷之精化生的酒具悍之气。《灵枢・邪客》曰：“卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也。”故而酒同卫气一样，由水谷之悍气化生，具剽急之性，必先行于四末、分肉、皮肤之间。正如《灵枢・经脉》云：“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”[4]人饮酒后，其气自内而达外，先充络脉，若是少量饮酒后，则络脉充而不盛，而此时因饮酒而先行的卫气温分肉、充皮肤、肥腠理，影响血脉外环境，但营气未满，脉中未受影响，短时间内血压会有所下降。若长期饮酒使络脉充盛，则卫平营满，而经脉大盛，血脉壅满，血压明显升高。因此，饮酒主要通过影响脉外环境、脉中气血等途径导致高血压。《灵枢・论勇》曰：“其气剽悍，其入于胃中，则胃胀，气上逆，满于胸中，肝浮胆横”[4]。饮酒会使人肝气浮逆，且酒性辛温，亦助热化火，则肝火厥逆，构成高血压的主要病理因素。
3小结
血压的动态稳定由脉中气血、脉之张弛、脉外卫气，三者有机维系着，而肝在其中有着主导作用，肝火则是其中主要的病理因素。但叶天士在《临证指南医案・肝风》中云：“肝为风木之脏，有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之气以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚动之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。”所以，虽然肝为主导，但脏腑相使，气血相关，升降相因，在临床中既要把握肝为主导，亦不能止于肝，当辨证论治，三因制宜，谨守病机，各司其属。
参考文献
[1]陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：252.
[2]衷敬柏.基于医家经验的高血压病中医病名、病因病机与证候研究[J].世界中西医结合杂志，2009（12）：843-846.
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[4]张新渝，马烈光，等.黄帝内经・灵枢[M].成都：四川科学技术出版社，2008.
